Anorexia nervosa

Bakgrund

• Beskrivning av anorexia nervosa enligt ICD-11 (fritt översatt):
  • Signifikant låg kroppsvikt i förhållande till längd, ålder och utvecklingsstadium.
  • BMI ≤18,5 kg/m2 för vuxna och åldersrelaterad BMI under femte percentilen för barn och ungdomar, som inte beror på en annan sjukdom eller bristande tillgång till mat.
  • Låg kroppsvikt följs av ett beteenden för att att förhindra återgång till normalvikt, såsom begränsat ätande, självframkallade kräkningar, användning av laxermedel, eller överdriven träning. Rädsla för att gå upp i vikt.
  • Låg kroppsvikt eller kroppsform är centralt för personens värdering av sig själv, eller uppfattas inkorrekt som normalt eller över normalt.
• Svårighetsgraden bedöms enligt DSM-5 utifrån BMI i fyra grader:
  • Lindrig (BMI 17–18.49 kg/m2)
  • Medelsvår (BMI 16–16,99 kg/m2)
  • Svår (BMI 15–15,99 kg/m2)
  • Mycket svår (BMI <15 kg/m2)
• Ovanstående BMI gäller för vuxna, för barn och ungdomar används motsvarande BMI percentiler.
• Hos många föreligger de typiska symtomen utan att kroppsvikten ligger under normalintervallet (atypisk anorexi) och denna grupp underdiagnostiseras sannolikt

Epidemiologi

• Prevalensen från internationella studier är 0,5–1 % bland kvinnor i övre tonåren och yngre vuxna.
• De flesta insjuknar under tonåren, och som mest under högstadieåren.
• Tillståndet är 10 gånger vanligare bland kvinnor jämfört med män.

Etiologi och patogenes

• Individuella och sociokulturella faktorer samspelar.
• Genetisk predisposition är trolig – högre förekomst hos monozygota än hos dizygota tvillingar.
• Sekundärt till undernäring och svält bidrar hormonrubbningar och ändrad ämnesomsättning till att tillståndet vidmakthålls.

ICD-10

• F50.0 Anorexia nervosa

Anamnes

Tidig upptäckt

• Tidig upptäckt och behandling av anorexia nervosa är viktigt för att undvika kronicitet av tillståndet.
• Tidiga tecken på möjlig ätstörning:
  • Uttalat kroppsmissnöje
  • Minskat välbefinnande, trötthet
  • Minskat intresse för kamrater
  • Dåliga skolprestationer
  • Ändrade mat- och aktivitetsvanor
  • Viktförändringar
  • Sekundär amenorré
• SCOFF-testet kan användas i primärvården för att hitta personer som kanske har en ätstörning.
• Anorexia nervosa och bulimia nervosa ingår också i MINI, Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju.

Anamnesupptagning

• Låt det tydligt framgå för patienten att detta är symtom som man får tala om.
• Till att börja med kan man fråga vad viktnedgången beror på, om det är en medveten strategi.
• Viktförändring, tillväxt och menstruationer:
  • Det är viktigt med noggrann anamnes kring längdtillväxt och tidigare utveckling.
  • Tillståndet kan ge utebliven längdtillväxt och försenad pubertetsutveckling.
  • Kartlägg hur mycket och under vilken tidsperiod som patienten har minskat i vikt.
  • Ta en menstruationsanamnes hos kvinnor.
  • Ta reda på hur patienten själv uppfattar sin kropp:
    • Vid anorexia förlorar patienten sin naturliga självbild och upplever sig själv som överviktig även när vikten är mycket låg
• Matvanor, förhållningssätt till mat
  • Patienten och eventuellt närvarande anhörig bör beskriva vad som äts under dygnets måltider och om det blir matintag mellan måltider.
• Psykosociala förhållanden:
• Information om skola, fritid och vänner.
• Klargör graden av funktionsnedsättning i relation till symtomen.
• Svåra ätstörningar har hög samsjuklighet framförallt med depression.
• Centrala upplevelser vid anorexia nervosa:
  • Är du mycket rädd för att gå upp i vikt?
  • Tycker du att du är tjock eller att delar av din kropp är för tjocka?
• Metoder för viktkontroll?
  • Fysisk aktivitet och träning?
  • Kräkningar?
  • Laxermedel?
  • Andra viktminskningsmetoder?
• Hetsätning?
• Symtom på svält:
  • Trötthet och koncentraionssvårigheter
  • Eventuellt förstoppning, diarré, illamående och buksmärtor
  • Amenorré
  • Huvudvärk
  • Sömnsvårigheter
  • Håravfall
  • Blödande tandkött
• Anhöriganamnes:
  • När började matsvårigheterna?
  • Hur påverkar matsvårigheterna familjen?
  • Vad har anhöriga gjort för att försöka få patienten att äta bättre?

Kliniska fynd

• Somatisk undersökning är viktigt för att bedöma svältens svårighetsgrad och för att kartlägga eventuell somatisk sjuklighet.
• Patienten ska vägas och viktutvecklingen fram till idag ska klarläggas:
  • Ofta försenad längdtillväxt och pubertetsutveckling hos barn och ungdomar
  • Många är mycket utmärglade, har slutat menstruera och är försvagade.
• Vissa har låg puls (40–60/min) och lågt blodtryck (75/55 mm Hg).
• Hud och hår:
  • En fin behåring, lanugohår, i ansikte nacke och på rygg kan ses på mycket magra patienter.
  • Torr och sprucken hud, ibland infekterade sår framförallt på fötter.
  • Sår på knogar talar för självframkallade kräkningar.
  • Tunt och sprött hår.
• Perifera ödem.
• Låg kroppstemperatur, fryser lätt.
• Dåligt tandstatus.

Utredning av anorexia nervosa

• Biokemiska prover:
  • Blodstatus (Hb, EPK, MCV, MCHC, LPK och TPK)
  • Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
  • S-albumin
  • HbA1c
  • TSH, fritt T4/T3
  • Leverfunktionsvärden (ASAT, ALAT, ALP)
  • Kreatinin
  • Urinsticka (glukos, protein)
• Eventuellt kan följande prover också tas:
  • Ferritin, vitamin B12, folsyra, zink
  • Transglutaminasantikroppar
  • CRP
  • Tillväxthormon
  • Kortisol (vid misstanke om Addisons sjukdom)
• Andra undersökningar:
  • BMI, eventuellt tillväxtkurva:
    • Tillväxtkurva kan beställas från elevhälsan.
    • I tillväxtkurvan finns medelvärden för BMI avseende ålder, längd och kön.
  • Bukpalpation:
    • Bedömning av eventuella mag-tarmsjukdomar.
    • Palpation av urinblåsan för att bedöma om patienten har druckit stora mängder vatten före undersökningen för att påverka sin vikt.
  • Kroppstemperatur
  • Puls och blodtryck i liggande och stående
  • EKG (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängt QT-intervall kan finnas vid svår svält):
    • Låg vikt i kombination med frekventa kräkningar kan ge livshotande hjärtrytmsrubbningar till följd av hypokalemi, hypokalcemi, och eller hypomagnesi
    • Lång QT-tid kan utlösa ventrikulära takykardier

Differentialdiagnoser

• Depressiva tillstånd
• Tvångssyndrom
• Personlighetsstörningar
• Somatiska orsaker till viktnedgång:
  • Långvariga infektioner, hjärntumör, neurologiska sjukdomar, hypofyssvikt, tyreotoxikos, binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom), diabetes mellitus, funktionell dysfagi, magtarmsjukdomar
  • Läkemedelsbiverkningar

Behandling av anorexia nervosa

• Behandling inom specialiserad vård, oftast öppenvård.
• Nyligen insjuknade ska behandlas med hög prioritet och tidigt insatt behandling.
• Behandlingsallians med patienten, och om möjligt även med anhöriga/familj.
• Medicinsk stabilisering och hävning av svälten.
• Strukturerad psykologisk behandling som tar hänsyn till eventuell samsjuklighet när patienten kommit ut ur svälten:
  • Det finns få kontrollerade behandlingsstudier. Utifrån de befintliga studierna kan familjeterapi för patienter yngre än 19 år rekommenderas.
  • Vad gäller individuell terapi för vuxna går det inte säkert att välja någon psykoterapeutisk metod framför någon annan.
• Vid ätstörning under lång tid (>10 år) är viktuppgång inte alltid primärfokus. Förbättrad nutrition, kartläggning av socialt liv och hjälp att förbättra livskvaliteten kan vara fokus.
• Antidepressiva läkemedel används ibland för behandling av samsjuklighet som ångest eller depression.

Egenbehandling

• Stödgrupper för patienter som lider av anorexia nervosa organiseras av intresseorganisationer i vissa delar av landet (Riksföreningen Anorexi/Bulimi).

Komplikationer

• Rubbad elektrolyt- och vätskebalans.
• Ortostatisk hypotoni.
• Långvarig amenorré.
• Kroniskt förlopp och död.
• Ökad risk för benbrott i hög ålder.
• Somatiska fynd:
  • En amerikansk studie av öppenvårdspatienter patienter fann hög förekomst av metabola, hematologiska och hemodynamiska rubbningar. Även skelettförändringar var vanliga:
    • 41% hade bradykardi, 39% anemi, 35 % osteoporos, 22 % hypotermi (<36ºC) och 15% primär amenorré

Prognos

• Vid debut under tonåren uppnår 70–80 % remission.
• Patienter som behöver sjukhusvistelse och vuxna har lägre remissionsfrekvens.
• Nyare studier indikerar förbättrad prognos och lägre dödlighet än tidigare.
• Det tar i genomsnitt 6 år att tillfriskna från en ätstörning.
• Mortalitet:
  • En uppföljningsstudie över 20 år visade att patienter med anorexi hade 3 gånger ökad risk för död jämfört med befolkningen i övrigt.
  • De som hade haft anorexia nervosa i 16–30 år hade en 7-faldigt ökad mortalitetsrisk.
  • Suicid är en betydande dödsorsak tidigt i förloppet.
• Faktorer för god prognos:
  • Debut i ung ålder
  • Snabb insättning av behandling
• Anorexia nervosa och senare graviditet:
  • En svensk studie fann att tidigare anorexi inte var förenad med särskilda problem under graviditet och förlossning

Källor

• Ätstörningar, kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska psykiatriska föreningen (SPF) 2015, hämtad 190829
• Holland AJ, Hall A, Murray R, Russell GF, Crisp AH. Anorexia nervosa: a study of 34 twin paris and one triplets. Br J Psychiatry 1984 Oct;145:414-9.
• Klein D, Attia E. Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis. Hämtad 2018-08-30
• ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 04/2019). WHO
• Fisher CA, Skocic S, Rutherford KA, Hetrick SE. Family therapy approaches for anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 5. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.CD004780.pub4