Rapport från möte om barnneurologi i Wien

Mötesfrekvens med ett möte vartannat år är lagom eftersom det faktiskt hinner hända en hel del mellan mötena och samtidigt riskerar man inte att det går inflation i möten. Detta är också extra viktigt i dessa dagar av pressad ekonomi bland landsting och regioner. Det är lättare att motivera arbetsgivaren att man åker på ett europeiskt möte vartannat år än om mötena hade hållits årligen.

Att det faktiskt hunnit hända mycket vad gäller såväl forskning som klinisk praxis sedan mötet i Bryssel för två år sedan är uppenbart när man sitter och sammanfattar mötets innehåll och vad man fått med sig hem.

Tidigare har det i hög grad gällt forskningen kring genetik, biokemiska orsakssamband och annat som gradvis givit mer kunskap om den komplexa neurologin. Nu börjar det glädjande nog även gälla behandlingsmöjligheter för svåra sjukdomar som länge ansetts vara oåtkomliga för kurativ behandling. Vid årets kongress var det stort fokus på diagnoserna Duchennes muskeldystrofi, spinal muskelatrofi och tuberös skleros. Detta är sjukdomar som har gemensamt att de debuterar tidigt med svår och på olika sätt progressiv sjukdomsbild som resulterar i svåra funktionshinder.

Läkemedelsbehandlingarna som kommit, alternativt är på väg, verkar på gennivå och ersätter på olika sätt proteinerna som genom de olika mutationerna inte kan kodas. Vid Duchennes muskeldystrofi gäller det proteinet dystrofin, för SMA är det SMN (survival motor neuron)-protein och för tuberös skleros proteinerna hamartin och tuberin.

Fler läkemedel mot Duchennes muskeldystrofi

Vid Duchennes muskeldystrofi innebär mutationen i dystrofin-genen att för lite dystrofin bildas. Dystrofin har en stabiliserande effekt på muskelcellerna och avsaknad av dystrofin leder till att muskelfibrerna lättare bryts ned. Det finns nu godkänt preparat (och fler är på väg) som påverkar genen, så att mer och bättre dystrofin bildas. Kliniskt innebär det att man i bästa fall förändrar sjukdomsbilden vid Duchennes muskeldystrofi till en betydligt stabilare och i förlängningen mildare sjukdomsbild. 

Spinal muskelatrofi orsakas av en mutation i SMN1-genen som leder till brist av SMN-protein. Otillräcklig mängd av SMN-protein förorsakar en undergång av motoriska framhornsceller i ryggmärgen med muskelsvaghet som följd. Typ 0 och typ 1 innebär mycket tidig sjukdomsdebut och de flesta barn avlider innan 2 års ålder. Typ 2 debuterar oftast mellan 6 och 18 månaders ålder och förorsakar en mycket uttalad neuromuskulär sjukdomsbild. Fas 3-studier är på gång, bland annat i Sverige, med preparat som syftar till att öka produktionen av SMN-proteiner genom att påverka SMN2-genen som liknar SMN1-genen.

Tuberös skleros beror på en mutation i gener som kodar för antingen hamartin eller tuberin. Dessa båda proteiner samverkar för att bromsa mTOR-komplexet som i aktiv form påskyndar nybildning, tillväxt och utveckling av celler. Denna ohämmade cellbildning och tillväxt ger upphov till de många tumörliknande bildningar som karaktäriserar sjukdomen. Förändringarna som uppträder i hjärnan orsakar ofta svårbehandlade kramper och svår utvecklingsproblematik. Hämmare av mTOR börjar användas vid TSC, framför allt vid svårbehandlad epilepsi samt som alternativ till neurokirurgi vid förekomst av tillväxande jättecellsastrocytom.

En intressant detalj, som jag inte varit med om
tidigare, var sättet på vilken moderatorn meddelade
att talartiden var ute. Dels räknade en klocka ner tiden
i ena bildhörnet, dels blinkade hela presentationen i rött när tiden gick ut och för säkerhets skull blockerades powerpoint-presentationen helt i några sekunder med texten "the speaking time has exspired" när föreläsaren hållit över i en minut.

Synnerligen effektivt sätt att hålla det pressade tidsschemat!

Flera godbitar från kongressen

Detta var några av mina ”godbitar” från mötet. Man blir lätt frustrerad över hur lite man hinner lyssna på i det enorma utbud som bjudes. Därför är det bra att lyssna på sina möteskollegor för att få höra deras godbitar. Här kommer några: 

Attila Szakacs, barnneurolog i Halmstad:

"Triaden av genetik-epilepsi-kognitiv påverkan, där vi lär oss mer och mer om hur gener som ger upphov till epilepsi även innebär en negativ påverkan på kognitiv funktion. Samtidigt vet vi mer om genprodukter  (proteiner, neurotransmittorer) som är centrala i patomekanismen av såväl epilepsi som nedsatt kognitiv funktion. Denna kunskap ger förhoppningar om behandlingsmöjligheter riktade till gener eller deras produkter ger effekt på både epilepsi som kognitiv funktion."

Ett frågeformulär för att uppmärksamma TAND, TSC Associated Neuropsychiatric Disorders, vid Tuberös Skleros Complex ger möjligheter för systematisk screening/uppföljning av beteendemässiga, psykiatriska, intellektuella, neuropsykologiska och psykosociala svårigheter. TAND-checklist finns att ladda ner kostnadsfritt från www.tsalliance.org. 

Johan Aronsson, barnneurolog i Jönköping

"Martin Staudt från Tyskland berättade om prognostisk betydelse av ålder och utbredning vid stroke. Utgående från de fyra symtomen hemipares, språkstörning, hemianopsi och epilepsi jämförde han prognosen vid perinatal stroke och stroke under barndomen.

Hemipares utvecklas alltid om påverkan på primära motorcortex och/eller de cortikospinala banorna. Vid perinatal stroke kan reorganisering med användande av ipsilaterala banor ske, med möjlighet att utveckla aktiv gripfunktion på drabbade sidan. Spegelrörelser kan bli ett problem. Förmågan till reorganisering verkar försvinna i 2-årsåldern, varför till exempel träning för att återfå aktiv gripförmåga hos patient som får stroke efter denna ålder inte är så meningsfullt.

Språkförmåga vid perinatal stroke drabbande vänster sidas språkområden kan reorganiseras till höger sida, och ett normalt språk kan utvecklas. Denna förmåga att reorganisera verkar finnas kvar upp till början av skolåldern.

Hemianopsi blir alltid resultatet om synstrålningen eller primära syncortex drabbas, oavsett ålder. Ingen förmåga till reorganisering verkar finnas, men andra kompensatoriska mekanismer finns.

Epilepsi är vanligt (upp till 54%) efter stroke, oavsett perinatalt eller senare. Det finns en risk att epilepsin kan påverka reorganiseringen av andra funktioner genom ”cross-fire”. Därför är det viktigt att behandla och överväga epilepsikirurgi tidigt.

Gabriel Ronen från Kanada gav en historisk återblick och en bra beskrivning av Rett Syndrom. Bengt Hagbergs banbrytande arbete tydliggjordes på ett utmärkt sätt. Walter Kaufmann från USA berättade om spännande försök att behandla med IGF1 där effektstudier (fas2) pågår nu. Teorin bakom handlar om MeCP2-genen som bland annat reglerar IGFBP3, som i sin tur påverkar IGF1, vilket resulterar i låga nivåer av IGF1. IGF1 påverkar nervsystemets utveckling på flera sätt."

Kristina Forsblad, barnneurolog i Uppsala

"Jag hade förmånen att delta i satellit-symposiet som handlade om neuromodulation hos barn och ungdomar. Under senaste året har vi här i Uppsala opererat ett par barn med framför allt primär dystoni med DBS (djup hjärn-stimulering) och några till är att vänta efter sommaren. Det var väldigt spännande att höra erfarenheterna från framför allt London (Evelina Childrens hospital) som har ett strukturerat teamarbete för barn med komplexa motoriska störningar, och som har erfarenhet av DBS hos ett 100-tal patienter under en 10-årsperiod.

Dieter Wolke, som är neuropsykolog och som har arbetat med extremt prematura barn i många år, levererade en koncis och engagerande exposé över hur det går för dessa barn in i vuxenvärlden. Här finns också epigenetiska aspekter, exempelvis hur viktigt det skulle kunna vara att kompensera särskilt utsatta barn som förutom extrem prematuritet också har en social situation som behöver stöttas, då det verkar gå märkbart bättre för extremt prematura barn med en "högre socialgruppstillhörighet" än de med "lägre". Viktigt att "samhället" förstår sig på de här barnen, inte bara i skolålder utan även när de vuxit upp."

Om två år hålls EPNS-mötet i Lyon

Nästa EPNS-möte kommer att hållas i Lyon, Frankrike, 20-24 Juni 2017. Även om det råkar vara i samband med vår midsommarhelg, kommer förhoppningsvis det svenska deltagandet var minst lika stort som i år och större om man räknar till vetenskapliga presentationer. I år redovisades bara fyra vetenskapliga posters/presentationer - en siffra som vi inte kan vara stolta över.