Skafoideumfraktur

Definition

• Fraktur på os scaphoideum, båtbenet, i handloven.
• Det finns tre typer av skafoideumfrakturer:
  • Distala frakturer (25–31 %)
  • Midjefrakturer (64–66 %)
  • Proximala frakturer (5–10 %)

Bakgrund och epidemiologi

• Uppträder ofta hos yngre personer, oftast män i åldern 15–30 år.
• Utgör 60–90 % av handlovsfrakturerna.
• Fördröjd diagnos kan ge upphov till flera olika problem, som utebliven frakturläkning, fördröjd läkning, nedsatt greppstyrka, nedsatt rörlighet och artrosutveckling i radiokarpalleden.

Etiologi och patogenes

• Vanligtvis resultat av fall på utsträckt arm med öppen hand eller slag mot fossa tabatière, "snusgropen".
• Traumat pressar den distala delen av benet dorsalt, medan den proximala delen låses mot radius, varvid skafoideum bryts över kanten på radius.

ICD-10

• S62 Fraktur på handled och hand
  • S62.0 Fraktur på os scaphoideum (i hand)

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Typiskt trauma:
  • Vanligtvis resultat av fall på utsträckt arm med öppen hand eller slag mot fossa tabatière, "snusgropen"
  • Frakturen kan också uppstå vid forcerad hyperextension av handen, exempelvis vid träff av hård boll
  • Boxningsskada
• Patienten klagar över en djup, dov smärta radialt i handleden.
• Smärtan som ofta är lindrig förvärras vid användning av greppet.

Kliniska fynd

• Palpationsömhet i fossa tabatière:
  • Sensitivitet >90 %, specificitet 9 % för skafoideumfraktur
  • Frånvaro av ömhet gör diagnosen mycket osannolik
• Kombinationen palpationsömhet i fossa tabatière, palpationsömhet över skafoideum tuberkeln och smärta vid kompression i tummens längsriktning:
  • Sensitivitet på 100 % och en specificitet på 74 % skafoideumfraktur
• Distala frakturer kan vara ömma endast över skafoideum tuberkeln.
• Rörelser i handleden är smärtsamma, kan framkalla klickljud eller krepitationer.
• Obetydlig svullnad, eftersom benet i stort sett ligger intraartikulärt, men det kan föreligga hematom.
• Om skadan inte är färsk (<24 timmar) är de kliniska fynden osäkra och mer diffusa.

Diagnostik och undersökning

• Röntgen:
  • Vid misstanke om diagnosen röntgas handen:
    • Förutom vanliga projektioner måste det tas speciella skafoideumprojektioner (ulnardevierad och extenderad handled med bild tagen i dorsal-volar vinkel)
    • Skafoideumfraktur måste anges i frågeställningen på röntgenremissen
  • Röntgenundersökningen har begränsad sensitivitet både i akutfasen och efter 2 veckor:
    • I ett norskt material påvisades 64 % av frakturerna med primär röntgen, och 84 % vid röntgen efter 2 veckor
• Det är numera vanligt att komplettera med MRT vid klinisk misstanke och negativ röntgen.
• MRT:
  • Aktuell vid negativ röntgen och klinisk misstanke om fraktur
  • Möjliggör tidig diagnos, med en sensitivitet 88 % och specificitet på 100 % även vid primär undersökning
  • Primär MRT kan vara kostnadseffektiv genom att gipsbehandling av personer utan fraktur undviks
• DT:
  • Utförs för klassifikation av frakturen vid misstanke om dislokerad fraktur eller proximal fraktur
  • Ska användas för läkningsbedömning
• Skintigrafi:
  • Angiven sensitivitet på 100 % och specificitet på 90 % när undersökningen genomförs minst 3–5 dagar efter traumat, och då vanlig röntgen är negativ

Differentialdiagnoser

• Fraktur i distala radius.
• Fraktur i metakarpalben.
• Lunatumluxation.
• Ligamentskada.
• Artrit.
• Tenosynovit.
• Os scaphoideum bipartum: anatomisk variant som vid röntgenundersökning kan feltolkas som fraktur.

Behandling

Allmänt

• Tidig diagnos, korrekt immobilisering och remiss till ortoped/handkirurg minskar risken för komplikationer.
• Frakturfragmenten är instabila och kan lätt förskjutas. Immobilisering krävs därför för att läkning ska uppnås.
• De flesta frakturer behandlas med gips eller operation.

Immobilisering

Tveksamhet om fraktur

• Vid misstanke om fraktur utan säkra röntgenfynd får patienten en gipsskena och planeras för ny klinisk undersökning och röntgen utan gips efter drygt en vecka:
  • Vid kvarstående negativa röntgenfynd görs MRT inom en vecka
• Vid radiell handledssmärta där MRT ej kunnat påvisa en fraktur undersöks funktionen i skafolunära ligamentet:
  • Patienter kan mobiliseras fritt om ingen misstanke om signifikant ligamentskada finns1
  • Patienter som inte upplever en tydlig förbättring efter 2–3 veckor bör undersökas igen av ortoped eller handkirurg för ställningstagande till artroskop

Säker fraktur

• Odislokerad fraktur (dislokation ≤0,5 mm):
  • Behandlas som regel konservativt.
  • Cirkulärgips från tummens metakarpofalangealled till armbågen:
    • Handleden gipsas i full pronation med radialdeviation och måttlig dorsalflexion
    • Tummen ska vara i måttlig abduktion fixerad till interfalangealleden
    • Gips över armbågen eller gips som immobiliserar även tummens MCP-led minskar inte risken för fördröjd läkning eller pseudartros:
      • Gips över tummens MCP-led kan dock rekommenderas vid komminuta distala frakturer in mot leden mellan skafoideum, trapezium och trapezoideum eftersom de distala frakturfragmenten vara instabila
  • Frakturen hålls immobiliserad tills klinisk och röntgenologisk läkning föreligger:
    • Tecken på läkning är utplånad frakturlinje och avsaknad av ömhet i fossa tabatière
  • Operation?
    • En metaanalys (2016) som jämförde perkutan fixering med gipsning visade kortare tid för återgång i arbete (77 vs. 46 dagar) vid perkutan fixering jämfört med gipsning. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende komplikationer
    • På längre sikt finns dock ökad risk för artros vid operation av odislokerade midjefrakturer
• Dislokerade frakturer och frakturer som inte läker:
  • Operation utförs vid utebliven läkning eller primärt vid dislokation eller primär diastas på >1 mm
  • Ingreppet består av fixation med skruv eller stift
• Se flödesschema för behandling och uppföljning i artikeln från läkartidningen som anges som första referens under Källor.

Förlopp

• De flesta (>90 %) odislokerade midjefrakturer kan avgipsas efter 6 veckor
• Dislokerade frakturer, proximala frakturer, komminuta frakturer kräver ofta immobilisering i minst 3 månader.

Prognos

• I de flesta fall god, beror på frakturens allvarlighetsgrad och korrekt primär behandling.

Komplikationer

• Pseudartros utvecklas vid utebliven läkning.
• Artros i radiokarpalleden:
  • Orsakas av avaskulär nekros som kan förekomma vid proximala skafoideumfrakturer
• Andra komplikationer inkluderar stelhet, smärtor, karpaltunnelsyndrom, reflexdystrofi, samt nekros av proximala skafoideumfragmentet som försörjs av blodkärl som löper i distal-proximal riktning.

Källor

• Clementson M, Thomsen N, Björkman A. Diagnostik och behandling av akuta skafoideumfrakturer. Lakartidningen.se 2019-06-17 
• Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, et al. Diagnostic accuracy of imaging modalities for suspected scaphoid fractures: meta-analysis combined with latent class analysis. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(8):1077-85. PMID: 22844049
• Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J, et al. A systematic review and meta-analysis examining the differences between nonsurgical management and percutaneous fixation of minimally and nondisplaced scaphoid fractures. J Hand Surg Am. 2016;41(12):1135-44. e1. PMID: 27707564