Skador i triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) i handleden

Bakgrund

• Triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) används för att beskriva ligament och brosk som förbinder distala radius, karpalbenen och leder mellan ulna/radius. Komplexet ger en slät yta och gör därmed att handleden kan röras på ett jämnt sätt.
• Huvuduppgiften för TFCC är att stabilisera strukturer i handleden.
• TFCC kan skadas i samband med ett trauma. Alternativt kan degenerativa förändringar med smärta uppstå spontant eller efter mindre belastningar.
• I Palmers klassificeringssystem skiljs mellan traumatiska (typ I) och degenerativa (typ II) TFCC-skador. Traumatiska lesioner underkategoriseras efter deras lokalisation.

Epidemiologi

• Vanlig orsak till smärta på ulnarsidan av handleden.
• Hos yngre personer uppstår skador på TFCC-komplexet genom trauma mot handleden, och är ofta en del av en mer komplex skada med andra ligamentskador eller frakturer. 
• Med åldern uppstår degenerativa förändringar i TFCC-komplexet. Degenerativa förändringar är mycket vanligt från 50 års ålder både hos personer med och utan symtom.

Etiologi och patogenes

• Degeneration av TFCC är vanligt, särskilt efter 30 års ålder. Onormala belastningar som påförs handleden ökar risken för skador på TFCC. Särskilt skador på m. extensor carpi ulnaris påverkar belastningen på TFCC och kan orsaka skador på detta.
• Trauma som kan orsaka TFCC:
  • Fall där personen tar emot sig med pronerad, hyperextenderad handled och exempelvis fotbollsmålvakter som tar emot hårda skott som hyperextenderar handleden
  • Olyckor där elektriska borrmaskiner roterar handleden i stället för borren
  • Plötslig yttre kraft som påförs volarsidan av handen/handleden
  • Distala radiusfrakturer

ICD-10

• S69 Andra och icke specificerade skador i handled och hand

Anamnes

• Smärta lokaliserad till ulnarsidan av handleden, ofta associerad med klickljud vid rörelse av handleden.
• Akut skada i TFCC med luxation eller instabilitet i den distala radio-ulnara leden:
  • Dessa är skador som ofta är kopplade till distala underarmsfrakturer. Det vanligaste är dorsal dislokation efter plötslig hyperpronation i handleden (fall och liknande)
• Mekaniska symtom som blir bättre vid vila och som förvärras vid aktivitet.

Kliniska fynd

• Det distala ulnarhuvudet är felställt:
  • Dorsal dislokation:
    • Undersökningen visar som regel att ulna prominerar i handleden och att patienten har begränsad förmåga till supination i handleden
  • Volar dislokation:
    • Är mindre vanlig och är som regel förorsakad av en påförd plötslig supination. Då ses som regel en fördjupning dorsalt och pronationen av handleden är begränsad
    • Det går som regel inte att känna att det ulnarhuvudet är felställt, då det täcks av överliggande mjukvävnad
• Det distala huvudet av ulna är normalställt:
  • I dessa fall är skadan svårare att påvisa:
    • Subluxation och instabilitet i den distala radio-ulnara leden påvisas genom att skjuta radius och ulna från varandra för att påvisa onormal rörlighet i dorsal/palmar riktning:
      • Undersökningen bör utföras i neutralt, pronerat och supinerat läge för att kunna jämföras med den andra handleden
      • Det vanligaste fyndet är dorsal instabilitet, där instabiliteten är som minst vid supination
      • Palmar instabilitet är som minst om handleden är pronerad

  Se instruktionsfilm: Hand- och handledsstatus (10:20) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Utredning av skador i triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC)

• Röntgen:
  • Bilder i flera projektioner kan påvisa kondromalaci i ulnarhuvudet eller i os lunatum, eventuellt degeneration av den distala leden mellan ulna och radius eller instabilitet i karpalbenet
• MRT:
  • Bra för undersökning av mjukdelsvävnad
• Ultraljudsundersökning:
  • Högupplöst ultraljudsteknologi kan vara till hjälp för att se dynamiska förändringar i hela rörelseomfånget eller i smärtsamma rörelser
• Artroskopi i handled:
  • Föredragen undersökningsmetod vid misstänkt TFCC-skada
  • Används både för bedömning av skadan och behandling

Differentialdiagnoser

• Andra handledsskador efter trauma eller överbelastning.

Behandling av skador i triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC)

• I vissa fall räcker behandling med NSAID, immobilisering i 4 veckor, handterapi och steroidinjektioner.
• I andra fall krävs kirurgisk åtgärd, vanligen via artroskopi.
• För detaljerad beskrivning av behandling, se denna artikel.

Komplikationer

• Infektioner.
• Stelhet i handleden.
• Bristande förmåga till regeneration.
• Komplikationer till artroskopi i handleden:
  • Ihållande smärta
  • Nedsatt styrka i handleden
  • Non-union, skadan växer inte samman igen efter ingreppet

Prognos

• Prognosen beror på skadan. Efter behandling av traumatiska skador kan de allra flesta återgå till sitt arbete, men cirka 40 % har kvarstående smärta.

Källor

• Verheyden JR. Triangular fibrocartilage complex injuries. Medscape, last updated Oct 13, 2022 emedicine.medscape.com
• Boggess BR. Evaluation of the adult with subacute or chronic wrist pain. UpToDate, last updated Oct 14, 2024. UpToDate
• Zhou JY, Tuyishime H, Yao J. Arthroscopic-Assisted Repair of the Triangular Fibrocartilage Complex. J Hand Surg Glob Online. 2024 Apr 20;6(4):445-457. doi: 10.1016/j.jhsg.2024.03.011. PMID: 39166194 PubMed