Skada på rotatorkuffen

Bakgrund

• Bristning, ruptur eller svikt i en eller flera av rotatorkuffens senor (total/partiell) orsakad av trauma eller överbelastning.
• En bristning/ruptur/defekt i rotatorkuffen ger smärta och svårigheter att lyfta eller rotera armen.
• Rotatorkuffen består av ledkapseln till axelleden samt fyra muskler med senor:
  • Supraspinatus
  • Infraspinatus
  • Teres minor
  • Subscapularis

Epidemiologi

• Hos vuxna är det den vanligaste senskadan:
  • Man räknar med att 30 % av personer över 60 år har en skada, och att cirka 30 % av dessa får symtom
• Oklar incidens och prevalens:
  • En tysk prospektiv studie hos asymtomatiska personer såg att 21 % hade rotatorkuffskador
  • En österrikisk studie såg däremot endast 6 % av skador som gick genom en hel sena
  • En norsk studie med asymtomatiska individer sågs skador hos 7,6 %

Etiologi och patogenes

• Rotatorkuffens senor, särskilt supraspinatussenan, är utsatta för kompressionskrafter subakromialt (impingement) och är ofta säte för smärttillstånd som drabbar axeln.
• Felaktiga idrottstekniker, svag muskulatur, dålig muskulär koordination och bristande förmåga hos den subakromiala bursan att skydda senorna kan leda till en progredierande skada, från inflammation till förkalkning, vidare till degenerativ förtunning och till slut en senruptur.
• Axelleden är rörlig men inte stabil:
  • Ledpannan är mycket grund jämfört med ledkulan
  • Detta gör leden mycket rörlig

ICD-10

• M75 Sjukdomstillstånd i skulderled
• M75.1 Rotator cuff-syndrom i skulderled
• S46.0 Skada på muskel och sena i rotationskapsel (rotatorkuff) i skulderled

Anamnes

• Den kliniska manifestationen av defekt i rotatorkuffen varierar, men börjar oftast med smärta från leden.
• Patienten har ofta anpassat sitt rörelsemönster:
  • De flesta känner av smärta vid fysisk aktivitet eller arbete och modifierar sitt sätt att röra axeln på för att undvika smärta
  • Först när det inte går att ändra på rörelsen mer så brukar patienten söka

Kliniska fynd

• Systematisk axelundersökning rekommenderas.
• Inspektion:
  • Vid degenerativ ruptur föreligger som regel muskelatrofi av den påverkade muskeln, vanligtvis m. supra- och/eller infraspinatus
  • Den humeroskapulära rytmen i elevation bedöms och jämförs med den friska sidan. Skapulas rotation vid elevation kan vara ryckig på grund av smärtor eller saknas på grund av bristande kraft
• Palpation:
  • Ömhet över den skadade senan eller muskeln
  • Smärtor kopplade till den långa bicepssenan kan föreligga
  • Generellt brukar palpabel smärta kunna fås fram någonstans längs ursprunget av supraspinatus, infraspinatus, and teres minor
• Rörlighet:
  • Typiskt föreligger problem med aktiv rörelse i förhållande till vilken sena som är skadad, vanligast abduktion och/eller utåtrotation
  • Passiv rörelse är ofta normal eller tydligt bättre än aktiv

Utredning av rotatorkuffskada

• Behovet av bildundersökning ska bedömas utifrån om resultatet påverkar behandlingen:
  • Till exempel hos en person som inte kan lyfta armen efter ett fall
  • Vid avsaknad av rehabeffekt vid subkromiala skador eller röntgen
• Röntgen:
  • Kan påvisa degenerativ artrit eller fraktur och eventuell minskning av ledspalten
• MRT:
  • Är den rekommenderade undersökningen och kan vara diagnostisk1
• Ultraljud:
  • Är en god screeningmetod vid rotatorkuffbesvär, men det krävs att undersökaren har goda kunskaper
  • Kan påvisa både partiella och totala rupturer

Behandling av rotatorkuffskada

• Konservativ behandling är att föredra i många fall:
  • Meta-analyser visar på likvärdigt eller bättre resultat jämfört med kirurgi
  • Börjar med avlastning, vila och begränsade rörelser.

Kirurgisk behandling

• Är aktuell vid större skador särskilt hos aktiva individer och idrottsutövare.
• Kirurgisk behandling ska bedömas individuellt och i samråd med patienten.
• Operativ behandling är akromioplastik och rotatorkuffsutur:
  • Sutur av rotatorkuffen kan i många fall utföras genom användning av artroskopisk teknik
  • Öppna och artroskopiska ingrepp verkar ge lika goda resultat, men det finns inget vetenskapligt klargörande om vad som är den bästa behandlingen

Komplikationer

• Smärtsam och dåligt fungerande axel.
  Ny ruptur.

Prognos

• Förbättring brukar ses under de första 12 månaderna efter skadan:
  • Detta oavsett behandlingsmetod
  • Efter det första året brukar förbättringskurvan plana ut