Skada på akromioklavikularleden

Bakgrund

• Skada på akromioklavikularleden, AC-leden.
• AC-leden är ett vanligt ställe för skada hos idrottsutövare och aktiva personer.

Rockwoods klassificering av AC-ledskada

• Indelningen baseras på vilka ligament som är skadade och klavikelns läge efter skadan:
• Typ I:
  • Skada på AC-ledkapseln utan dislokation
  • Typ I-tillstånd ses också efter fysisk överbelastning och vid artros
• Typ II:
  • Som typ I, men med kranial subluxation eller ökat ledavstånd jämfört med den friska sidan
• Typ III:
  • Total luxation med bristning av AC-ledkapseln och de korakoklavikulära ligamenten
• Typ IV:
  • Som typ III, men med posterior dislokation där klavikeln penetrerar trapeziusmuskulaturens övre del efter avslitning av deltoidmuskulaturens fäste på klavikeln
• Typ V:
  • Uttalad kranial dislokation på grund av avslitning av deltoidmuskulaturens fäste på klavikeln
• Typ VI:
  • Kaudal luxation – laterala klavikeln har fastnat under processus coracoideus
• Se även bilder i denna artikel (fritt tillgänglig).

Epidemiologi

• Incidens:
  • Vanlig skada bland idrottsutövare (ishockey, cykling) och fysiskt aktiva personer
  • Cirka 2 per 10 000 personår i en vuxen population
• Ålder:
  • Män 20–40 år är de som oftast drabbas av en AC-ledskada
• Kön:
  • AC-luxation är 9 gånger vanligare hos män än hos kvinnor

Etiologi och patogenes

Skademekanismer

• Direkta slag mot AC-leden:
  • Den klassiska orsaken till en AC-ledskada är ett direkt slag mot akromion samtidigt som humerus är i adducerat läge
  • Kraften driver då akromion medialt och nedåt
• Direkta slag mot utsidan av axeln:
  • Ger en sammantryckning av AC-leden med skada på ledytan och på den intraartikulära disken
• Indirekta slag:
  • Till exempel fall på utsträckt arm eller armbåge
• Vid skadan kan ligamenten tänjas ut, brista, eller separeras – beroende på skadans omfattning.

Skadetyper

• AC-ligamentet är det första ligamentet som skadas.
• Vid tillräckligt stor kraft kommer även de korakoklavikulära ligamenten brista och den deltotrapeziala fascian skadas eller lossna.
• Om allt stöd i leden är borta kommer den distala delen av klavikeln att förlora alla sina ledband, vilket gör att distala klavikeln till synes lyfts upp när gravitationen drar armen och skapula framåt och nedåt.
• Samtidiga skador i korakoiden eller den laterala tredjedelen av klavikeln kan förekomma och kräver ortopedisk behandling.

ICD-10

• S43 Luxation och distorsion av leder och ligament i skulderbågen

Anamnes

• Fall eller slag mot axeln:
  • Notera tidpunkt 
  • Given behandling och effekt
  • Smärtutveckling
• Det är av värde att klarlägga skademekanismen:
  • Från vilken riktning kom trycket/kraften?
  • Hur stor var kraften?

Kliniska fynd

• Smärtan vid artrit och artros i AC-leden är som regel lokaliserad till den distala delen av C4-dermatomet, det vill säga i närheten av AC-leden. Vid trauman med luxation kan smärtan sprider sig också i armen och upp mot nacken.
• Undersökning av axellleden:
  • Se efter svullnad över AC-leden
  • Undersök om det finns kranial, posterior eller kaudal luxation av laterala klavikeln i förhållande till akromion
• Neurovaskulär undersökning:
  • Kontrollera perifer cirkulation (radialispuls) och sensibilitet
  • Skador på plexus och kärl kan förekomma vid omfattande skador
  • Gör en bedömning av nacken – det kan vara utstrålande smärtor från C5-6- och C6-7-fasettlederna
  • Bedöm även om det kan föreligga pneumotorax vid omfattande skador (sällsynt)
• Smärtlokalisering:
  • Passiv kompressionstest (Paxinos test, passiv adduktion av axeln) har en sensitivitet på 79 % och en specificitet på 50 %
  • Ömhet över AC-leden har en hög sensitivitet på 96 % och en specificitet på 10 %

Utredning av skada på akromioklavikularleden

• Utröver klinisk bedömning kan röntgenundersökning bekräfta diagnosen och dess svårightesgrad.

Differentialdiagnoser

• Se även symtomtexten om Akut axelskada
• Fraktur i klavikeln
• Axelluxation och instabilitet i axelleden
• Rotatorkuffskador
• Impingement i axeln
• Kronisk subdeltoid bursit
• Adhesiv kapsulit, frozen shoulder
• Artrit vid till exempel reumatoid artrit eller psoriasis
• Osteolys av den laterala klavikeln:
  • Tyngdlyftare, kastare eller hantverkare med stor belastning på axlarna är särskilt utsatta
• Tumör i skelett

Behandling av skada på akromioklavikularleden

• Det råder enighet om att typ I- och II-skador ska behandlas icke-operativt, medan typ IV–VI ska behandlas kirurgiskt.
• Behandling av typ III-skador kan övervägas, beroende på patientspecifika faktorer och kliniska/radiologiska fynd:
  • Dessa patienter bör bedömas av ortoped med avseende på behov av kirurgisk korrektion
  • Vanligtvis väljs icke-operativ behandling primärt och operativ behandling senare hos de få som får problem
  • Unga patienter som har ett tungt fysiskt arbete eller idrottsutövare kan bli aktuellt för en akut åtgärd. Detsamma gäller personer med stor vertikal och horisontell instabilitet

Icke-operativ behandling:

• Användning av slynga, om det ger smärtlindring, i 1–4 veckor
• När den akuta smärtan har gett med sig kan patienten börja med rörelseövningar och senare styrkeövningar i förhållande till toleransnivå
• Idrottsutövare kan återuppta idrottandet när smärtfri funktion är återupprättad och de idrottsspecifika rörelserna kan utföras smärtfritt

Operativ behandling

• Gäller patienter med typ IV- och typ VI-skador, det vill säga med stora luxationer, eventuellt de med typ III- och V-skador som är uttalat instabila eller får sena besvär.
• Vid indikation för akut kirurgi bör operationen genomföras inom 3 veckor efter skadan eftersom ligamenten inte läker efter den tiden. 

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Målet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt stabilisering av bål och muskulatur kring AC-leden

Komplikationer

• Större luxationer.
• Eventuella neurovaskulära skador.
• Kronisk instabilitet.
• Artrosutveckling i AC-leden.

Prognos

• Typ I- och II-skador:
  • De flesta kan återuppta idrottsaktivitet, men kvarstående besvär med klickningar och smärtor vid olika typer av fysisk belastning förekommer
  • Patienter som har tungt fysiskt arbete där armen ofta används över axelhöjd kan utveckla kroniska besvär. Detsamma gäller dem som har artros i leden
• Typ III-skador:
  • För de flesta är prognosen god, men vissa får kroniska besvär och kan ha nytta av ett senare operativt ingrepp

Källor

• Monica J, Vredenburgh Z, Korsh J, Gatt C. Acute Shoulder Injuries in Adults. Am Fam Physician. 2016;94(2):119-127. PMID:27419328. PubMed
• Koehler SM. Acromioclavicular joint injuries. UpToDate, last updated Nov 01, 2023. UpToDate
• Nordin JS, Olsson O, Lunsjö K. Acromioclavicular joint dislocations: incidence, injury profile, and patient characteristics from a prospective case series. JSES Int. 2020 Apr 8;4(2):246-250. PMID: 32490410. PubMed
• Chillemi C, Franceschini V, Dei Giudici L, et al. Epidemiology of isolated acromioclavicular joint dislocation. Emerg Med Int. 2013;2013:171609. Epub 2013 Jan 28. PMID: 23431452. PubMed
• Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 807-12. PMID: 15069148 PubMed
• 1177 för vårdpersonal, kliniskt kunskapsstöd. Akromioklavikularledsskada. Hämtad 2024-10-28 vardpersonal.1177.se