Rabdomyolys

Bakgrund

• Rabdomyolys är akut nekros av muskelceller med läckage av muskelinnehåll som elektrolyter, myoglobin och andra sarkoplasmatiska proteiner (främst kreatinkinas (CK), men också aldolas, LD, ALAT och ASAT) till cirkulationen och extracellulär vätska.

Epidemiologi

• Förekommer vid bland annat vid trauma med krosskador, extremt hård träning och intag av vissa läkemedel eller gifter. Cirka 25 000 fall rapporteras årligen i USA.
• Kliniskt signifikant rabdomyolys som kräver sjukhusinläggning har registrerats hos cirka 0,44 per 10 000 patienter som behandlats med atorvastatin, simvastatin eller pravastatin som monoterapi. 

Etiologi och patogenes

• Sönderfall av skelettmuskulatur med läckage av muskelcellsinnehåll i blodet.
• Massiv nekros, som manifesteras av svaghet i extremiteterna, muskelsmärta, svullnad och mörk urin på grund av myoglobinuri.
• Kan delas in i kategorier efter skademekanism eller förvärvad/ärftlig:
  • Trauma – krosskador på extremiteter efter olycka, vid blixtnedslag, elolyckor och utbredd brännskada
  • Utmattning – stora fysiska ansträngningar (maratonlopp, fysisk överansträngning hos otränad person, kramper, status epilepticus
  • Muskelhypoxi – komprimerad blodtillförsel på grund av immobilisering, artärocklusion
  • Muskelsjukdomar/genetiska defekter – metabola myopatier, mitokondriella myopatier, myosit:
    • Recidiverande episoder med rabdomyolys är ofta ett tecken på en underliggande defekt i muskelmetabolismen
  • Långvarig immobilisering på grund av koma, intoxikation med alkohol eller opioider, höftfraktur eller kirurgi som kräver specifika positioner under lång tid
  • Infektioner – generella virusinfektioner (influensa) och sepsis
  • Ändrad kroppstemperatur – värmeslag, malign hypertermi, malignt neuroleptikasyndrom, hypotermi
  • Metabola störningar eller elektrolytstörningar – hypokalemi, hyponatremi, hypofosfatemi, hypokalcemi, icke-ketotiska hyperosmolära tillstånd, diabetisk ketoacidos
  • Läkemedel och toxiner:
    • Statiner – möjligen i kombination med andra läkemedel eller andra utlösande faktorer
    • Diuretika, antipsykotika
    • Alkohol, heroin, kokain, svamp
  • Idiopatisk – ibland återkommande

Patofysiologi

• Vid rabdomyolys sker en uttömning av ATP i cellen, vilket leder till en okontrollerad ökning av intracellulärt kalcium.
• Detta leder i sin tur till kvarstående kontraktion och energitömning av cellen, vilket till slut förstör myocyten.
• Innehållet som töms från cellen är bland annat myoglobin, CK, kalium, magnesium, fosfor och urinsyra.
• Akut njurskada är relaterad till myoglobinuri. När tröskeln för njurens kapacitet att hantera myoglobin överskridits, blir urinen rödbrun (te-färgad):
  • Myoglobin kan fällas ut och orsaka akut tubulär nekros

ICD-10

• M62 Andra muskelsjukdomar
  • M62.8 Andra specificerade muskelsjukdomar
• T79 Vissa tidiga komplikationer till skada genom yttre våld som ej klassificeras på annat håll
  • T79.6 Traumatisk ischemi i muskel

Anamnes och kliniska fynd

• Diagnosen baseras på anamnes, kliniska fynd och förhöjt CK (ofta >5 gånger den övre gränsen).
• Symtomen uppträder vanligtvis 1–3 dagar efter muskelskadan.
• Gå igenom möjliga orsaker:
  • Trauma eller muskelkompression
  • Icke-traumatisk överansträngning, särskilt hos otränade, vid hypertermi
  • Icke-traumatisk, icke-ansträngningsinducerad efter intag av droger (även illegala) eller toxiner, av infektioner och elektrolytrubbningar
• Karakteristisk triad av symtom:
  • Muskelsmärta, oftast i proximala muskelgrupper
  • Svaghet i aktuella muskelgrupper
  • Mörk urin (tefärgad)
• Lokala tecken:
  • Muskelsmärtor/-ömhet
  • Svullnad
  • Blodutgjutningar
  • Svaghet i aktuella muskelgrupper
• Systemiska effekter:
  
  • Feber
  • Trötthet
  • Illamående och kräkningar
  • Förvirring
  • Anuri

Utredning av rabdomyolys

• Vid akut sjuk patient:
  • Vitalparametrar
  • Basala labvärden som blodstatus, elektrolyter, glukos, levervärden, CRP, SR, CK, urinprov
  • EKG och lungröntgen
• Eventuellt bilddiagnostik för att klargöra skada i samband med trauma.
• Muskelbiopsi:
  • Relevant om det finns misstanke om underliggande muskelsjukdom
  • Muskelbiopsin bör inte tas förrän flera veckor till månader efter den akuta fasen. En för tidig biopsi kommer inte att vara informativ, den visar bara nekros

Differentialdiagnoser

• Viral myosit:
  • Typiskt hos barn/ungdomar i samband med influensa (oftast bilateralt i vadmusklerna)
  • Kan också ha CK-uppgång
  • Några få procent utvecklas till rabdomyolys
• Kompartmentsyndrom
• Diabetesketoacidos
• Disseminerad intravasal koagulation
• Värmeslag

Behandling av rabdomyolys

• Tidig diagnos och behandling har stor betydelse för prognosen, vanligen intensivvårdsfall.
• Sjukdomsbilden hos patienter med rabdomyolys präglas av betydande vätskeförlust, vilket ökar risken för akut njurskada.
• Den primära behandlingen är aggressiv vätske- och elektrolytbehandling – det kan krävas upp till 10–12 liter vätska per dag.
• Omedelbar vätskebehandling förbättrar prognosen.
• Identifiera bakomliggande orsak och vidta åtgärder mot den.

•  

Komplikationer

• Akut njurskada:
  • Är den allvarligaste komplikationen och uppstår som följd av myoglobinuri
• Incidensen akut njurskada vid rabdomyolys är osäker, men uppskattas i olika studier till 13–50 %:
  • Kan vara livshotande och är en ganska vanlig (7–10 %) orsak till akut njurskada i USA
  • Tillståndet leder ofta till oliguri och ibland till anuri
• DIC:
  • Inträder som regel 3–5 dagar in i förloppet
• Multiorgansvikt:
  • Kritiskt sjuka patienter med akut njursvikt kan utveckla multiorgansvikt med hög mortalitet
• Plötslig hjärtdöd:
  • Allvarlig hyperkalemi kan orsaka arytmi och i värsta fall hjärtstillestånd

Prognos

• Prognosen är vanligtvis god.
• Tidig diagnos och behandling förbättrar prognosen.
• Även vid akut njurskada är prognosen oftast god och patienten återfår tidigare njurfunktion.

Källor

• Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72. PMID: 19571284 PubMed
• Stanley M, Chippa V, Aeddula NR, Quintanilla Rodriguez BS, Adigun R. Rhabdomyolysis. 2023 Apr 16. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28846335 PubMed
• Shapiro ML, Baldea A, Luchette FA. Rhabdomyolysis in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2012;27:335-342. PubMed