Osteochondritis dissecans

Bakgrund

• Lokal nekros av ledbrosk och underliggande (subkondralt ) ben, vilket kan resultera i ett löst benfragment i leden.
• Ett osteokondralt fragment kan finnas in situ, vara delvis lossad eller vara en helt fritt i leden.

Epidemiologi

• Bland barn uppskattas prevalensen till 15–29 fall per 100 000.
• Knäleden drabbas oftast, men även armbågsleder, höftleder, fotleder och leder i foten kan drabbas:
  • Knä –75 %, ofta i den laterala delen av den mediala femurkondylen
  • Armbåge – 6 %, ofta i capitellum
  • Fotled – 4 %, särskilt i talus
  • Andra leder– 15 %
• Förekommer oftast vid 10–20 års ålder, men är en sällsynt orsak till ledvärk hos barn.
• Pojkar drabbas 2–4 gånger så ofta som flickor.

Etiologi och patogenes

• Orsaken är okänd.
• Osteokondrit är en form för osteokondros begränsad till den artikulära epifysen.
• Både trauma och temporärt nedsatt blodtillförsel kan vara involverade i patologin. Trauma är troligtvis den primära händelsen och ischemi den sekundära.
• Ibland ses familjär anhopning av sjukdomen och den är då vanligtvis lokaliserad till flera leder.

ICD-10

• M93.2 Osteochondritis dissecans

Anamnes

• Oftast lokaliserad till knä, armbåge eller fotled.
• Utlösande faktorer:
  
  • Kan börja som en specifik skada eller utvecklas gradvis under flera månader hos fysiskt aktiva personer
  • Smärtan blir värre vid fysisk aktivitet
• Tidiga symtom:
  • Belastningsrelaterade ledsmärtor och smärtor vid extrema ledlägen
  • Besvären kan efter en tid åtföljas av låsningar om det finns ett fritt benfragment
• Vid knäpåverkan:
  • Vanliga symtom är knäsmärtor, låsningsfenomen, hydrops och svaghetsskänsla
  • Det lösa fragmentet bestämmer var smärtorna är som mest uttalade
• Vid höftledspåverkan:
  • Vanlig presentation är intermittenta, plötsligt uppkomna och spontant försvinnande, skarpa och svidande ljumsksmärtor
• I fotleden:
  • Svåra smärtor med låsningar i valgusställning, svullnad och stelhet 
  • Låsningarna kan ofta utlösas av plantarflexion och kan upphävas genom att skaka på fotleden

Kliniska fynd

• De kliniska fynden är ofta sparsamma. Svullnad kan påvisas liksom låsningar och smärtor vid palpation.
• I knät är det ofta normalt rörelseomfång, medan rörelseomfånget i armbågen ofta är begränsat.
• I fotleden kan symtomen induceras av plantarflexion (posteromedial lokalisering) eller dorsalflexion (anterolateral lokalisering).
• Lednära muskelatrofi kan ibland påvisas.

Utredning av osteochondritis dissecans

Bilddiagnostik

• Röntgen:
  • Osteokondrala lesioner kan se normala ut i månader efter att osteokondritsymtomen har debuterat
  • Röntgen kan vara diagnostiskt om det lösa fragmentet innehåller en benkärna vilket inte alltid är fallet
  • Röntgen visar en tillplattad ledyta och subkondral skleros, senare demarkerad osteokondrit. I slutstadiet ses defekter i ledytan och ett fritt benfragment
• DT:
  • Kan vara ett alternativ om röntgen är negativ, kanske särskilt i fotleden och foten (talus)
• MRT:
  • Är en mer sensitiv undersökning än både röntgen och DT 
• Ultraljud:
  • Mest aktuellt för knä och armbåge

Artroskopi

• Artroskopi kan vara både diagnostisk och terapeutisk.

Differentialdiagnoser

• Meniskskada.
• Synovial kondromatos.
• Osteokondral fraktur.
• Artros.

Behandling av osteochondritis dissecans

• Behandlingsåtgärder bedöms och följs upp av ortoped:
  • Detta gäller särskilt yngre personer där skelettet inte har växt färdigt
• Så länge fragmentet sitter på plats är behandlingen konservativ med relativ avlastning intill smärtgränsen:
  • Initial immobilisering; vanligtvis 6–12 veckor i bandage eller gips
  • Begränsning av (sport)aktivitet; vanligtvis 3–6 månader
  • Fysioterapi för att bibehålla styrka, flexibilitet och rörlighet efter smärtlindring

Egenbehandling

• Vila och avlastning.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt smärtstillande vid behov.

Kirurgi

• Om benfragmentet är stort och ligger i "osteokondritbädden" kommer ortopeden oftast (i alla fall hos patienter <40–50 år) att försöka refixera benfragmentet.
• Vid mindre osteokondriter tar ortopeden bort det lösa brosk-/benfragmentet och borrar upp defekten för att påskynda nybildandet av ben och fibröst brosk.

Annan behandling

• Eventuellt fysioterapi för träning av styrka, rörlighet och smidighet.

Komplikationer

• Sekundär artros.

Prognos

• Prognosen är i stort sett god, men vid större lesioner kan sekundär artros snabbt utvecklas.

Källor

• Hergenroeder AC, Harvey BS. Osteochondritis dissecans (OCD): Clinical manifestations, evaluation, and diagnosis. UpToDate, last updated Feb 20, 2024. UpToDate
• Edmonds EW, Polousky J. A review of knowledge in osteochondritis dissecans: 123 years of minimal evolution from König to the ROCK study group. Clin Orthop Relat Res 2013; 471:1118. PubMed
• Moktassi A, Popkin CA, White LM, Murnaghan ML. Imaging of osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am 2012; 43:201. PMID: 22480469 PubMed
• Quatman CE, Quatman-Yates CC, Schmitt LC, Paterno MV. The clinical utility and diagnostic performance of MRI for identification and classification of knee osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:1036. PMID: 22637210 PubMed