Höftledsluxation, traumatisk

Bakgrund

• Höftledsluxation med eller utan åtföljande acetabulumfraktur sker genom kapselområdet som innehåller blodtillförseln till lårbenshuvudet.
• Det skiljs mellan två huvudtyper baserat på lårbenshuvudet riktning i förhållande till acetabulum:
  • Bakre dislokation är vanligast och det medför risk för skada på ischiasnerven (10–30 %). Höften är vanligtvis flekterad och adducerad
  • Främre dislokation medför att lårbenshuvudet befinner sig framför pubisbenet eller i obturatorhålet. Höften är vanligtvis abducerad och utåtroterad
  • Central dislokation är alltid kombinerad med fraktur i acetabulum
• Höftluxation är en allvarlig skada och uppstår vanligtvis som följd av ett stort trauma som till exempel bilolycka, motorcykelolycka, fotgängare som blir påkörd av bil eller skada vid utförsåkning med skidor.
• Snabb behandling är nödvändig för att minska risken för komplikationer som avaskulär nekros och artros.¹
• Luxation av höftledsprotes behandlas inte i denna text.

Epidemiologi

• Höftluxation är en ovanlig idrottsskada, men kan förekomma i samband med högenergiskador inom alpin skidåkning, vattenskidor, gymnastik, amerikansk fotboll, rugby eller motorsport.¹
• Höftluxation är i de flesta fall förknippat med multitrauma som trafikolyckor. Ofta kan en knäskada på samma sida föreligga.

Etiologi och patogenes

• Luxation innebär fullständig förlust av ledkontakt mellan femoralhuvudet och acetabulum och innebär allvarliga skador på ledband och kapselvävnad.
• Bakre luxation:
  • Utgör 70–80 % av alla höftluxationer och 90 % av alla idrottsrelaterade höftluxationer
  • Skadan uppstår genom att stor kraft utövas mot ett böjt knä samtidigt som höften är böjd, adducerad och inåtroterad
  • Skadan kan exempelvis uppstå i kontaktidrotter där en spelare tacklas och faller handlöst på ett flekterat knä

• Främre luxation:
  • Uppstår när en idrottsutövares höft är flekterad, benet abducerat och utåtroterat
  • Denna skada är vanligare i idrotter där spelaren springer i hög hastighet, hoppar och landar fel med knät flekterat
  • Kraften driver ut lårbenshuvudet ur acetabulum, skadar ledbanden och frakturerar ofta lårbenshuvudet och/eller acetabulum

ICD-10

• S73 Luxation och distorsion i höftled och höftligament (OBS Ska ej användas vid luxation av höftledsprotes)

Anamnes

• Oftast uppstår höftluxation till följd av en allvarlig trafikolycka.
• Patienten har kraftiga smärtor i höften och låret och kan även ha smärtor i knät, underbenet eller ryggen.
• Patienten kan inte gå eller röra höftleden.
• Domning och stickningar i benen kan tyda på neurovaskulär skada.

Kliniska fynd

• Bakre dislokation:
  • Höften är vanligtvis flekterad, inåtroterad och adducerad
  • Benet ser förkortat se
• Främre dislokation:
  • Höften är vanligtvis abducerad och utåtroterad, men ibland extenderad och utåtroterad
• Neurovaskulär status:
  • Noggrann utvärdering av sensoriska och motoriska funktioner till nervus femoralis, nervus tibialis posterior och nervus fibularis är viktigt både före och efter reposition:
    • Testa kraft, reflexer och sensibilitet
  • Vid bakre dislokation är ischiasnerven ofta skadad
  • Femoral och distal puls, hudfärg och hudtemperatur ger information om kärlstatus
• Andra skador:
  • Eftersom skadan ofta beror på ett våldsamt trauma kan det föreligga andra skador, bland annat i knät
  • En noggrann undersökning av knäet ska också göras, då samtidiga knäskador annars riskerar att förbises
  • Vid höftluxationer i samband med bilolyckor har mer än hälften fraktur på acetabulum, och det är hög risk för andra allvarliga skador
• Se instruktionsfilm: Höftstatus (5:50) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Utredning av traumatisk höftledsluxation

• Vitalparametrar och Hb:
  • Bedöm eventuell blodförlust eftersom kärlskada kan förekomma
• Bilddiagnostik:
  • Röntgen:
    • Bilder tas i flera projektioner
    • Lokalisera lårbenshuvudet i förhållande till acetabulum
  • DT:
    • Nödvändigt efter reposition för att säkerställa att resultatet är optimalt, samt för att utesluta fraktur eller lösa fragment

Differentialdiagnoser

• Kontusion.
• Höftfraktur.
• Bäckenfraktur.

Behandling av traumatisk höftledsluxation

• Första hjälpen:
  • Benet hålls i minsta smärtsammma position under transporten
  • Smärtstillande
  • Sedvanlig trauma-handläggning vid multipla skador
• Luxation av höften kräver omedelbar reponering på grund av risken för avaskulär nekros i lårbenshuvudet. Risken för avaskulär caputnekros ökar om höftleden inte reponeras inom 6 (-12) timmar.
• Fördröjd diagnostik och behandling ökar risken för avaskulär nekros, vilket kan manifestera sig flera år efter skadan.
• Efter reponering är rehabilitering viktig och tar flera månader.

Kirurgi

• Tidig reponering:
  • Försök till omedelbart reponering under sedering på akutrummet. I enlighet med ABCDE-principen får dock inte behandling av extremitetsskador prioriteras så att övrig behandling av instabil patient äventyras
  • Alternativt sluten reponering på operationsavdelning under narkos eller spinalanestesi
• Eventuellt öppen reponering:
  • Om sluten reponering misslyckas får man gå vidare med öppen reponering
  • Eventuella benfragment fixeras eller tas bort beroende på storlek och betydelse för stabiliteten
• Nervskada:
  • Neurologiska bortfall kan kräva kirurgisk intervention för att dekomprimera eller rekonstruera den skadade nerven
• Centrala luxationer:
  • Måste som regel opereras. Man reponerar då acetabularfrakturen och fixerar med platta/skruvar

Komplikationer

Akuta

• Nervskada.
• Vaskulär skada.
• Fraktur.

Kroniska

• Avaskulär nekros.
• Artros.
• Myositis ossificans.

Prognos

• Kraften i skadeögonblicket och skadans omfattning i akutfasen är de viktigaste prognostiska faktorerna.
• Prognosen är bäst om höften reponeras så tidigt som möjligt, helst inom 6 timmar efter skadan.

Källor

• Safford DW, Pontillo M, Sennett BJ. Traumatic Hip Dislocation in an NCAA DI Football Player with Occult Sequelae: A Case Report. Int J Sports Phys Ther. 2021 Oct 1;16(5):1355-1365. doi: 10.26603/001c.28229. PMID: 34631257 PubMed
• Gammons M. Hip dislocation. Medscape, last updated Jan 30, 2018 emedicine.medscape.com
• Kovacevic D, Mariscalco M, Goodwin RC. Injuries about the hip in the adolescent athlete. Sports Med Arthrosc. 2011 Mar. 19(1):64-74. PMID: 21293240 PubMed
• Cooper J, Tilan J, Rounds AD, Rosario S, Inaba K, Marecek GS. Hip dislocations and concurrent injuries in motor vehicle collisions. Injury. 2018;49(7):1297-1301. PubMed