Fraktur i kotpelaren

Bakgrund

• Stabil kotpelarskada:
  • Frakturer utan påverkan på nervvävnad och där nervvävnad inte är hotad
• Instabil kotpelarskada:
  • Fraktur som omfattar 2–3 ryggkotor anses vanligen vara instabila
  • Skada på kotpelaren komplicerad med skada på nervvävnad eller där nervvävnad är hotad
• Smärtor i ryggen efter adekvat trauma ger misstanke om fraktur i kotpelaren och ska behandlas som sådan tills tillståndet är klarlagt.

Epidemiologi

• Traumatiska frakturer på kotpelaren drabbar framförallt övergången från den mer stabila bröstryggen till den mer rörliga ländryggen, (T10–L2):
  • I USA drabbas >160 000 personer årligen av sådana frakturer
  • Vanlig orsak är motorfordonsolyckor och fall
• Cervikal kotpelarskada är oftare associerade med ryggmärgsskador.

Etiologi och patogenes

Frakturtyper

• Kompressionsfraktur eller fraktur i ändplattor på grund av plötslig axiell belastning:
  • Vanligare vid nedsatt bentäthet
  • Är som regel stabila frakturer
• Avslitna transversalutskott där muskulus psoas har sitt ursprung:
  • Orsakas som regel av kraftiga muskelkontraktioner eller direkt trauma
  • Även om de kan verka oskyldiga kan sådana frakturer förorsaka större blödningar in till det retroperitoneala rummet och ge akut anemi och ileus
• Avslitna spinalutskott:
  • Som följd av direkt trauma mot spinalutskottet eller som resultat av kraftig flexion och rotation
  • Ger vanligtvis inga neurologiska bortfall
• Pars interarticularis-fraktur orsakad av hyperextension:
  • Akut traumatisk spondylolistes

Neurologiska bortfall

• Frakturer i den thorakolumbala övergången:
  • Kan ge en blandning av spinal- och rotsyndrom som följd av lesion av conus medullaris och de lumbala nervrötterna
  • Komplett skada på conus medullaris manifesterar sig som förlust av motorfunktion och sensibilitet nedanför L1
  • Skada på conus sakraldel medför förlust av tarm- och blåskontrollen och sakral motorisk förlamning, det vill säga bevarande av några rörelser i höfter och knän, bevarad knäreflex och sensibilitet i de lumbala dermatomen
• Lumbala frakturer:
  • Kan orsaka solitära eller multipla rotskador
  • Eventuellt cauda equina-syndrom med varierande parapareser, asymmetrisk sadelanestesi, utstrålande smärtor och störd sfinkterfunktion
• Cervikala frakturer:
  • Avhängigt av skadans nivå blir patienten tetraplegisk (hög cervikal skada) eller paraplegisk (låg cervikal skada)

ICD-10

• S12 Fraktur på halskotpelaren och halsens ben
• S22 Fraktur på revben, bröstbenet och bröstkotpelaren
• S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet

Anamnes

• Skadeanamnes tas upp så fullständigt som möjligt.
• Ryggskadan ger kraftiga smärtor, deformitet och eventuellt neurologiska bortfall.
• Patienter med ankyloserande pelvospondylit, DISH (Mb Forestier) eller annan förbening i kotpelaren kan behöva utredning med röntgen även vid lägre misstanke om fraktur.

Kliniska fynd

Neurologisk undersökning

• En grovneurologisk kartläggning på ett tidigt stadium är viktig:
  • Utstrålande smärtor, begynnande kraftförlust, störningar av autonoma nervfunktioner och sensibilitetsbortfall noteras
• Efter att patienten stabiliserats cirkulatoriskt är en noggrannare undersökning på sin plats.
• Kotpelaren inspekteras och palperas:
  • Leta efter hudförändringar efter skador, skevheter i kotpelaren, palpera för att lokalisera eventuella skador
• Kartlägg motorik och sensibilitet:
  • Exempelvis är senreflexerna lokaliserade till följande nivåer: Biceps (C5), triceps (C7), brachioradialis (C6), patella (L4), akilles (S1)
• Sakralrotsfunktioner:
  • Är mycket viktiga att följa – anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernosus-reflex
  • Vid undersökning av bulbocavernosus-reflexen palperas analsfinktern samtidigt som andra handen hastigt klämmer åt glans penis eller klitoris och man skall då få en analsfinkter-kontraktion vid normal funktion
  • Sakralreflexer som återkommer är tecken på att den spinala chocken håller på att gå i regress
• Avgör om det är en central eller perifer skada.

Spinal chock

• Är ett tillstånd med partiell eller total pares efter ett trauma, där funktionen återkommer inom 24–48 timmar.
• Pares av sympaticus med blodtrycksfall, bradykardi, ödem och slemretention i luftvägarna samt pares i ben och armar är typiskt för tillståndet.
• Om tillståndet är oförändrat efter ett dygn är fullständig restitution inte så sannolik.
• Sensibiliteten återkommer först, därefter motoriken och till sist reflexerna.

Utredning av fraktur i kotpelaren

• Beror på skadans omfattning.
• DT-undersökning för bedömning av frakturer.
• DT-angiografi vid tecken på skada kring arteria vertebralis.
• Eventuellt MR vid behov av bättre bilder av ryggmärg och ligament.

Differentialdiagnoser

• Mjukdelsskador.

Behandling av fraktur i kotpelaren

• Stabilisering och bedömning före transport:
  • Kotpelaren måste stabiliseras under transporten till sjukhuset
  • En grovneurologisk kartläggning
  • Cirkulatorisk stabilisering och intravenös vätska
  • Vid blåspares bör kateter sättas
• Avgörande för om operation är lämpligt eller ej är en kombination av typ av fraktur, ligamentskada och neurologisk påverkan.
• Icke-operativ behandling:
  • De lindrigaste skadorna behandlas med enbart smärtstillande
  • Merparten av osteoporosfrakturer och lågenergitrauma har inte instabilitet eller neurologisk påverkan och kan då i många fall behandlas med resårkorsett eller halskrage
  • Sängläge de första dagarna vid behov, därefter uppträning av rygg- och bukmuskulatur, samt undervisning i hur man använder ryggen "rätt"
  • När skadorna bedöms som mer allvarliga och smärtorna verkar bli långvariga kan korsett komma ifråga
  • Detta bör kombineras med daglig träning
• Kirurgisk behandling:
  • Den vanligaste metoden för att stabilisera frakturer i kotpelaren är transpedikulär fixation med skruvar i segmenten över och under frakturnivån/frakturnivåerna
  • Om neurologiska symtom föreligger eller spinalkanalen väsentligt försnävad görs en bakre dekompression (laminektomi)
  • I vissa fall måste man även reponera benfragment som dislocerats in i spinalkanalen

Komplikationer

• Neurologiska skador.
• Blödning.

Prognos

• Patienter utan neurologiska eller partiella bortfall har i allmänhet en god prognos.
• Patienter med ryggmärgsskada blir paralytiska (inkompletta skador) eller paraplegiska (kompletta skador).

Källor

• Wood KB, Li W, Lebl DR, Ploumis A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 2014 Jan;14(1):145-64. doi: 10.1016/j.spinee.2012.10.041. Erratum in: Spine J. 2014 Aug 1;14(8):A18. Lebl, Darren S corrected to Lebl, Darren R. PMID: 24332321
• Scheer JK, Bakhsheshian J, Fakurnejad S, Oh T, Dahdaleh NS, Smith ZA. Evidence-Based Medicine of Traumatic Thoracolumbar Burst Fractures: A Systematic Review of Operative Management across 20 Years. Global Spine J 5(1);2015 Feb: 73-82. PMID: 25648401
• Gerdhem P, Sandersjöö G. Kotpelarskador. Karolinska Universitetssjukhuset, 2021