Fotledsfraktur

Bakgrund

• Fraktur distala fibula (laterala malleolen) och/eller distala tibia (mediala malleolen eller posteriora malleolen).
• Fotleden utgörs av 4 ben:
  • Distala tibia
  • Distala fibula
  • Talus
  • Calcaneus

Epidemiologi

• Årlig incidens i Sverige är cirka 250/100 000 invånare enligt Socialstyrelsen Statistikdatabas för diagnoser.
• Enligt Svenska Frakturregistret var fotledsfrakturer vanligare bland kvinnor (61 %) och högst incidens sågs under vintermånaderna.
• Vanligast bland yngre och äldre personer.

Etiologi och patogenes

• Den vanligaste skademekanismen är inversion, det vill säga en kombinerad rörelse där patienten landar efter ett språng eller hopp i plantarflexion och där foten supineras och inåtroteras.
• Fotleden stabiliseras av fotledsgaffelns form, ledband och syndesmosen.
• Syndesmosen är en fibrös "led" mellan tibia och fibula som håller fotledsgaffeln stabil genom hela rörelseomfånget, men som också tillåter viss rörlighet mellan tibia och fibula.
• Ju mer proximal fibulafraktur, desto större risk för syndesmosskada och instabil fotled.

ICD-10

• S82 Fraktur på underben inklusive fotled

Anamnes

• Ofta ett vridtrauma.
• Smärtor, svullnad, nedsatt funktion.

Kliniska fynd

Allmänt

• Deformitet, svullnad, palpationsömhet i benet, hematom
• Patienten kan inte stå på foten
• Palpera efter fokal ömhet i benet, särskilt över malleolerna, bakre delar av leden och mer proximalt i fibula
• Bedöm passiv och aktiv rörlighet i fotleden:
  • Är i akutfasen som regel omöjlig att utföra
• Neurovaskulärt status:
  • Jämför med den andra extremiteten
  • Puls i a. tibialis posterior och a. dorsalis pedis
• Bedöm knäleden och foten – tecken på andra skador?

Ottawas fotledsregler/Ottawa ankle rules

• Används för att bedöma om röntgen är indicerad.
• Vid smärtor kring malleolen är röntgen indicerad om något av följande stämmer in:
  • Ömhet över bakre delen av mediala eller laterala malleolen och 6 cm ovanför
  • Oförmåga att stödja på foten i samband med traumat, eller fortsatt svårt att stödja efter några enstaka steg
• Vid smärtor i mellanfotszonen är röntgen indicerad om något av följande stämmer in:
  • Palpationsömhet vid basen av femte metatarsalbenet
  • Palpationsömhet vid båtbenet:
  • • N-punkten (fraktur os naviculare, båtbenet) ligger mellan anterior tibialis-senan och extensor hallucis longus-senan, se figur 4 i denna artikel
  • Patienten klarar inte att stå på foten, varken omedelbart efter skadan eller vid en något senare läkarundersökning

Utredning av fotledsfraktur

• Röntgen bekräftar diagnosen.
• DT kan vara aktuellt vid tveksamhet om operation är indicerad.
• DT är också indicerat vid intraartikulära frakturer som involverar den horisontella delen av ledytan på tibia (pilonfraktur).

Differentialdiagnoser

• Fotledsdistorsion.
• Fraktur metatarsale V.
• Fraktur fotens båtben (os naviculare).
• Vid oförmåga att stödja på foten och röntgen som visar utgjutning i fotleden bör följande differentialdiagnoser övervägas:
  • Hälseneruptur
  • Kalkaneusfraktur
  • Talusfraktur
  • Bristning av tibialis posterior-senan
  • Osteokondrala lesioner av ledbrosket

Behandling av fotledsfraktur

Första hjälpen

• Kyla för smärtlindring, högläge, kompression, vila.
• Kontrollera neurovaskulärt status.
• Ge smärtstillande.
• Stabilisera frakturstället, försök att immobilisera fotleden i en neutral position om möjligt.
• Reponering utanför sjukhuset:
• Vid uppenbar felställning som hotar hudcirkulationen bör (grov) reponering utföras så snart som möjligt. Det är liten risk för att göra fel, det är mycket värre om det uppstår en hudnekros som kan omöjliggöra operation
• Lokalbedövning ges direkt i frakturen, vid behov ges intravenös smärtlindring, exempelvis morfin
• Man håller i hälen och framfoten stadigt och drar i längdriktningen. En temporär bakre gipsskena appliceras från tår till knäled:
  • Eventuellt även över knäleden, ju längre skena desto mer stabilitet kring fotled/distalt underben
• Täck en eventuell öppen fraktur med sterilt bandage.

Icke-operativ eller operativ behandling

• Enkla okomplicerade laterala malleolfrakturer utan felställning kan vanligtvis gipsas utan ytterligare behandling.
• Bimalleolära, trimalleolära och pilonfrakturer kräver snabb ortopedisk bedömning med avseende på öppen reposition och intern fixation.

Rehabilitering

• Rehabilitering kan påbörjas tidigt efter att frakturen har behandlats.

Komplikationer

• Risk för hudnekros vid kraftigt dislocerade frakturer eller luxationsfrakturer, oftast som följd av sen reposition.
• Infektion vid öppen fraktur.
• Kompartmentsyndrom:
  • Blodförsörjningen till fotleden och foten påverkas
• Inadekvat frakturläkning:
  • Kan leda till mekanisk instabilitet, kroniska smärtor och stelhet
• Posttraumatisk artros.

Prognos

• Prognosen är god förutsatt en korrekt skadediagnos och adekvat behandling.
• Isolerade, odislocerade laterala malleolfrakturer, som är den vanligaste fotledsfrakturen, har god prognos och läker utmärkt.
• Komplicerade öppna frakturer med betydande mjukdelsskador har sämre prognos.
• Bi- och trimalleolära frakturer har ofta broskskador vilket ger ökad risk för artrosutveckling.

Källor

• Rydberg EM, Wennergren D, Stigevall C, Ekelund J, Möller M. Epidemiology of more than 50,000 ankle fractures in the Swedish Fracture Register during a period of 10 years. J Orthop Surg Res. 2023 Jan 31;18(1):79. doi: 10.1186/s13018-023-03558-2. PMID: 36721256
• Tengberg PT, Ban I. Treatment of ankle fractures. Ugeskr Laeger. 2018 Oct 8;180(41):V11170883. Danish. PMID: 30327083
• Glen LZQ, Wong JYS, Tay WX et al. Weber Ankle Fracture Classification System Yields Greatest Interobserver and Intraobserver Reliability Over AO/OTA and Lauge-Hansen Classification Systems Under Time Constraints in an Asian Population. J Foot Ankle Surg. 2023 May-Jun;62(3):505-510. doi: 10.1053/j.jfas.2022.12.004. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36690511