Fotled, instabil

Bakgrund

• Begreppet instabil fotled används för att beskriva fotleder med ständigt återkommande distorsioner utan adekvat utlösande trauma.

Epidemiologi

• Vanligt tillstånd, särskilt bland idrottsutövare.

Etiologi och patogenes

• Fotledsinstabilitet (talokrural instabilitet) kan bero på mekanisk eller funktionell instabilitet.
• Mekanisk instabilitet:
  • Uppstår vid bristande läkning efter totalruptur i de laterala kollaterala ligamenten – ligamenten är förlängda eller ”slappa”
  • Därmed kan talus rotera i fotledsgaffeln
  • I mer sällsynta fall beror instabiliteten på medfött abnormt ledutslag, och då är den oftast bilateral
  • Eventuellt nedsatt funktion i peroneussenorna
• Funktionell instabilitet:
  • Beror på nedsatt känselmotorisk funktion – kan ha centralnervös orsak. Försämrad koordination och muskelsvaghet

ICD-10

• S93 Luxation och distorsion i leder och ligament på fotleds- och fotnivå

Anamnes

• Patienten kan berätta om tidigare distorsioner och upplever ofta att fotleden viker sig vid belastning.
• Problemen är särskilt uttalade vid bollspel eller när patienten rör sig i oländig terräng.
• Det är nästan alltid fråga om supinationsdistorsioner.

Kliniska fynd

• Rörelseomfång i fotleden är ökade. Detta gäller särskilt supinationsrörelsen, som dessutom är smärtsam.
• Balanstest utvärderar känselmotorisk funktion.
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Utredning av instabil fotled

Belastningsstest

• Främre draglådetest:
  • Ruptur av ligament fibulotalare anterior (FTA) ger ökat förflyttning av talus i förhållande till tibia vid främre draglådetest
  • Ger normalt <2 mm glidning, medan total ligamentruptur ger ≥4 mm glidning 
• Talar tilt-test:
  • Är ett passivt inåtrotationstest av talus i förhållande till tibia. I fall då också ligament fibulocalcaneare (FC) är drabbat är supinationen ökad. Vid ökad främre draglåda föreligger skada på FTA och vid ökad talustippning föreligger skada på både FTA och FC

Balanstest

• Jämförs med den motsatta sidan.
• Används för utvärdering av känselmotorisk funktion.
• Utförs genom att patienten får stå på ett ben med det andra benet i 90 ° flexion i knät, med armarna i kors och med blicken riktad framåt.
• Normalt:
  • Står en minut på ett ben
  • Använder enbart foten för korrigering i mer än 45 sekunder
• Lätt patologiskt:
  • Står en minut på ett ben
  • Måste korrigera med cirkelrörelser flera gånger. Även fotledskorrigeringar
• Patologiskt:
  • Står en minut och sätter bara ner det andra benet av och till
  • Klarar inte att använda foten för korrigeringar. Använder hela tiden kroppen för korrigeringar
• Gravt patologiskt:
  • Klarar inte att stå på ett ben mer än korta stunder 

Behandling av instabil fotled

• För de flesta räcker behandling med fysioterapi och träning. 
• Vid uttalade besvär ger operation bra resultat.

Egenbehandling

• Förebyggande av distorsionstrauman.
• Undvik oländig terräng.
• Välj skor med bred klack och stel och hög bakkappa.

Läkemedelsbehandling

• I den akuta fasen kan paracetamol eller COX-hämmare (NSAID) ge smärtlindring.

Annan behandling

• Fysikalisk behandling som innebär uppträning av proprioceptorer och muskler samt att lära sig tejpa fotleden själv, kan i vissa fall vara tillräckligt.
• Balansbräda ger proprioceptiv träning och har visat sig vara effektivt mot upprepade stukningar av fotleden, även bland icke-idrottsutövare – ett särskilt viktigt inslag i rehabiliteringen av patienter efter stukning.

Kirurgi

• Vid ihållande besvär ger operation ofta goda resultat.
• Ledbanden dras åt eller rekonstrueras.

Förebyggande åtgärder

• Tejpning av fotleden vid riskbeteende.
• Balansträning:
  • Ett strukturerat program för uppvärmningsrörelser har visat sig kunna förebygga knä- och fotledsskador bland unga människor som utövar idrott
  • Ett strukturerat program för balansträning visade sig i en studie vara mer effektivt än traditionella styrke- och konditionsövningar när det gällde att förebygga fotledsdistorsioner hos idrottsutövare på högskolor²

Prognos

• Risken för att stuka fotleden är 5 gånger högre för idrottsutövare (eller andra) som har stukat sig tidigare:
  • Genom att träna på balansbräda kan dessa personer normalisera risken för ny skada

Källor

• Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician. 2012;85(12):1170-1176. PubMed
• Knupp M, Lang TH, Zwicky L, Lötscher P, Hintermann B. Chronic Ankle Instability (Medial and Lateral). Clin Sports Med 2015;34(4): 679-88. PubMed
• Lötscher P, Lang TH, Zwicky L, Hintermann B, Knupp M. Osteoligamentous injuries of the medial ankle joint. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41(6): 615-21. PubMed
• Wright CJ, Linens SW, Cain MS. A Randomized Controlled Trial Comparing Rehabilitation Efficacy in Chronic Ankle Instability. J Sport Rehabil. 2017;26(4):238-249. PubMed
• Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry JW, Cordova ML. Six weeks of balance training improves sensorimotor function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Feb;41(2):81-9. doi: 10.2519/jospt.2011.3365. Epub 2010 Nov 10. PMID: 21169716 PubMed