Broskskador i fotleden

Bakgrund

• Osteokondrala frakturer och broskskador är vanliga i samband med fotledsdistorsioner.

Epidemiologi

• Relativt vanlig komplikation till fotledsskador hos idrottsutövare.

Etiologi och patogenes

• Tidigare eller recidiverande fotledsdistorsion:
  • Särskilt där skadan orsakats av hopp eller löpning med stor hastighet
  • Utveckling av lateral instabilitet och distal fibulafraktur tycks vara viktiga predisponerande faktorer
• Inversionstrauma är det vanliga:
  • Talus är då snedställt i fotledsgaffeln och kompressionsskada kan uppstå på mediala hörnet av talusrullen (trochlea tali)
  • Brosk- och benskador kan också uppstå på tibias och fibulas ledytor mot talus
• Allvarlighetsgraden:
  • Kan variera från kompression av ben till lossning av en benbit så att det finns en fri kropp i fotleden (osteokondritis dissecans)

Reparation av brosk

• Ledbrosk har generellt en mycket liten potential för spontan läkning eftersom brosket saknar blodtillförsel och systemisk reglering.

ICD-10

• M93 Andra sjukdomar i ben- och broskvävnad

Anamnes

• Smärtor som kvarstår eller kommer tillbaka en tid efter den ursprungliga fotledsskadan, i regel fotledsdistorsion (som inte alltid är känd).
• Stelhet, knäppning och låsning i leden förekommer.

Kliniska fynd

• Vanligen få kliniska fynd.
• Eventuellt palpationsömhet över främre/laterala hörnet av talusrullen med foten i plantarflexion eller ömhet över posteriormediala talus med foten i dorsiflexion – beroende på om skadan uppstått vid plantarflexion eller dorsalflexion.
• Eventuellt låsning vid passiva rörelser.
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Utredning av broskskador i fotled

• Röntgenundersökning:
  • Röntgenundersökning i akutskede kan påvisa skador på talusrullen
  • Initiala röntgenbilder är negativa hos 1/3 av dem som senare får diagnosen osteokondral skada
  • Vid ihållande smärta bör röntgenbilden upprepas för att se efter ockulta skador, bencystbildning eller tecken på frakturläkning
• DT- eller MR-undersökning (föredras):
  • Bör göras om röntgenundersökning är negativ, men misstanken om skada finns
  • Bekräftar diagnosen och skiljer mellan olika grader av skada
• Eventuellt artroskopi.

Differentialdiagnoser

• Instabil fotled
• Anterolateral synovial impingement i fotleden
• Bakre impingement i fotleden
• Fotledsartros

Behandling av broskskada i fotled

• Osteokondrala frakturer utan avlöst fragment:
  • Immobiliseras med fotledsgips i 6–8 veckor utan belastning
• Osteokondrala frakturer med löst fragment:
  • Kräver operativ behandling som vanligen görs artroskopiskt
  • Operationsmetoder:
    • Avlägsnande av små osteokondrala fragment
    • Fixering av stora osteokondrala fragment
    • Debridering/curettage och uppborrning av broskdefekten
    • Brosktransplantation
• Rehabilitering:
  • Gradvis uppträning innan belastande aktiviteter som till exempel idrott återupptas

Prognos

• Yngre patienter och mindre skador har den bästa prognosen.
• Även vid allvarligare skador återfår dock 70–90 % normal fotledsfunktion.
• Långtidsprognosen vid debridering och uppborrning är osäker på grund av risken för sekundär artros.

Källor

• Koehler SM. Talus fractures. UpToDate, last updated Nov 20, 2023. UpToDate
• Takao M, Ochi M, Uchio Y, Naito K, Kono T, Oae K. Osteochondral lesions of the talar dome associated with trauma. Arthroscopy 2003; 19: 1061-7. PubMed
• Cuttica DJ, Shockley JA, Hyer CF, Berlet GC. Correlation of MRI edema and clinical outcomes following microfracture of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Spec. 2011 Oct. 4(5):274-9. PMID: 21926371 PubMed