Bakre korsbandsskada

Bakgrund

• Fullständig eller partiell ruptur av bakre korsband. 
• Partiell ruptur av bakre korsbandet (PCL): 
  • Partiell ruptur är när det fortfarande finns kontinuitet av kvarvarande fibrer som tål påfrestningar/spänningar
• Fullständig ruptur av bakre korsbandet: 
  • Fullständig eller nästan fullständig ruptur är när eventuella kvarvarande fibrer inte fungerar och inte motstår belastning av knät bakåt ("posterior belastning")

Indelning baserad på grad av instabilitet

• Grad 1: Liten, partiell ruptur av ligamentet.
• Grad 2: Nästan fullständig ruptur av ligamentet.
• Grad 3: Total ruptur av ligamentet. Detta sker oftast i kombination med andra skador på knät, vanligtvis med skador på strukturer på utsidan av knät (posterolateral skada).

Epidemiologi

• Uppträder oftast vid bilolyckor eller idrottsskador.
• Bakre korsbandsskador förekommer mycket mer sällan än främre korsbandsskador.  
• Uppskattad årlig incidens av enstaka PCL-skador är cirka 2 per 100 000.
• Cirka 80 % av alla bakre korsbandsskador är del av ett större skadekomplex.

Etiologi och patogenes

• Huvudorsaken till är högenergitrauma, men bakre korsbandsskada kan även uppstå efter lågenergitrauma.
• De vanligaste skademekanismerna är direkt stöt eller trauma på framsidan av tibia, hyperflexion och hyperextension av knät.
• Typiska skademekanismer:  
  • Bilolycka där tuberositas tibiae träffar instrumentbrädan
  • Idrott: fall på ett böjt knä medan foten är plantarböjd eller ett direkt trauma på tuberositas tibiae 
  • Hyperextension eller hyperflexion kan skada PCL och den bakre kapseln
  • Varus eller valgus belastning, rotation (ofta kombinerade knäskador) 
• Isolerade PCL-skador är ganska ovanliga, oftast är det ganska omfattande kombinerade skador:
  • Skada på posterolaterala komplexet, främre korsbandet, mediala kollateralligamentet eller en kombination av dessa 

ICD-10

• S83.5S Bakre korsbandsdistorsion/ruptur

Anamnes

Akut skada

• Knäsmärta, svullnad och instabilitet, speciellt vid kombinerade PCL-skador.  
• Vid isolerad PCL-skada, ofta få och subtila kliniska fynd:
  • Vanligtvis upplever patienten ingen "snap", vilket ofta rapporteras av patienter med främre korsbandsskada
  • Det är inte ovanligt att en idrottare fortsätter med idrottsaktiviteten direkt efter skadan
  • Lindrig till måttlig hydrops i knät
  • Patienten haltar lätt
  • Patienten känner att "något inte står rätt till" i knät
  • Generell knäsmärta
  • Smärta på baksidan av knät, speciellt när patienten knäböjer eller sitter på huk
  • Minskad terminal knäböjning (saknas 10–20 °) 
• Betydande skador kan skada popliteaartären och hota cirkulationen till extremiteten, vilket kräver urakut åtgärd.

Kronisk skada

• En bakre korsbandsskada kan resultera i olika grader av funktion, från idrottsaktivitet på samma eller högre nivå än före skadan till betydande funktionsnedsättning och instabilitet.
• Kronisk bakre korsbandsskada kan orsaka följande symtom:
  • Generell främre knäsmärta, ofta mer uttalad medialt och patellofemoralt
  • Knäsmärta vid sprint eller inbromsning
  • Knäsmärta i halvböjt läge som när man går upp eller ner för trappor
  • Knäsmärta vid gång långa sträckor
• Svullnad och stelhet.
• Känslan av lätt instabilitet.
• Smärta i den mediala ledspalten.

Kliniska fynd

Generellt

• De kliniska fynden kan vara minimala och tillståndet blir ofta feldiagnostiserat.
• Det kan förekomma ledutgjutning, fokal smärta, nedsatt rörlighet, och hälta.
• Bakre draglådetest är positivt.
• Ofta föreligger kombinerade skador, så att man måste göra ytterligare undersökningar. Distalstatus är mycket viktigt eftersom samtidiga kärl- och nervskador är vanliga.

Liten isolerad skada

• Ett möjligt kapsulärt mönster med måttlig hydrops kan förekomma om den passiva flexionen är något mer nedsatt än den passiva extensionen. Detta uppstår gradvis över många timmar.
• Bakre draglåda kan vara smärtsamt utan instabilitet.
• Lateral shearing stress-test är smärtsamt.
• Ingen tydlig instabilitet.
• Som regel finns patologin vid tibiafästet.

Stor skada

• Vid omedelbar hydrops med ögonblicklig, allvarligt nedsatt funktionalitet misstänks hemartros.
• Stor skada på bakre korsband och/eller allvarlig multiligamentär skada är sannolik.
• Tydligt kapsulärt mönster med stor grad av nedsatt passiv flexion och lite mindre grad nedsatt passiv extension.
• Det är svårt att genomföra klinisk undersökning de första dagarna efter skadan.
• Vid misstanke om multiligamentär knäskada bör patienten remitteras akut till ortoped för fortsatt utredning. Distalstatus måste kontrolleras.
• Några dagar efter skadan kan man få positivt utslag på instabilitetstester i relation till vilka strukturer som är involverade:
  • Hypermobilitet vid bakre draglåda – ruptur av bakre korsband och eventuellt av popliteus
  • Hypermobilitet vid valgustest – medialt kollateralligament
  • Hypermobilitet vid varustest – lateralt kollateralligament

Möjliga fynd, rörlighet

• Flexion/extension – fjädrande motstånd mot full extension kan tyda på meniskskada.
• Stabilitetstester kan vara svåra att utföra och tolka i akutfasen på grund av smärta. De måste ofta senareläggas och utföras efter 3–4 dygn.

Sidostabilitet

• Dålig stabilitet vid extenderat knä tyder på allvarlig skada med ruptur av korsband, sidoligament och ledkapsel.
• Instabilitet som konstateras först vid 20–30 ° vinkel i knät tyder på skada på mediala respektive laterala kollateralligament, stor instabilitet tyder på korsbandsskada.

Bakre draglådetest

• Patienten ligger på rygg med höfterna böjda i 45 ° och knäna böjda i 80–90°. Stötta patientens fot mot underlaget. Ta tag i underbenet med båda händer, dra det mot dig och skjut det från dig omväxlande med underbenet utåtroterat, inåtroterat och i neutralt läge. Jämför de två knäna:
  • Positivt bakre draglådetest, det vill säga att tibia provoceras bakåt, tyder på ruptur av bakre korsband

"Posterior sag"-tecken/aktivt quadriceps test

• Patienten ligger på rygg med knäna böjda 90 º. Om testet är positivt förskjuts tuberositas tibiae bakåt jämfört med ett oskadat knä:
  • När patienten aktivt spänner quadriceps och lyfter hälen från marken, skiftar tibial tuberositet mer framåt i det skadade än i det oskadade knät

Omvänt Lachmans test

• Detta är ett test av det främre korsbandet, och det lämpar sig dåligt som ett test av det bakre korsbandet. Använd det bakre draglådtestet istället.

Menisktester

• McMurrays test:
  • Patienten ligger på rygg med maximalt flekterat knä. Den ena handen hålls över knäleden så att ledspringan på båda sidor palperas. Den andra handen griper under hälen:
    • Medial menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls utåtroterat och abducerat
    • Lateral menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls inåtroterat och adducerat
  • Testet är positivt om man hör eller känner ett knäpp. Man räknar också testet som positivt om patienten får markerad avvärjningsreaktion/smärta
  • Sensitiviteten anges till knappt 60 %
• Apleys test:
  • Patienten ligger i magläge med knät i 90 ° vinkel. Undersökaren placerar sitt ena knä mot baksidan av patientens lår för att fixera det mot underlaget
  • Underben och fot dras uppåt och samtidigt roteras knät fram och tillbaka:
    • Smärta tyder på ligamentskada
  • Motsatt trycks knät rakt nedåt i underbenets längdaxel och roteras fram och tillbaka:
    • Smärta tyder på meniskskada
• Se även Traumatiska knäskador, kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal.
• Se instruktionsfilm om knästatus från Lunds Universitet där många av ovanstående tester demonstreras (9:28).

Utredning av bakre korsbandsskada

• Vid undersökning av en patient med en möjlig PCL-skada bör andra tillstånd också beaktas:
  • Främre korsbandsskada, meniskskada, proximal tibiafraktur, tibiofemoral dislokation, kontusion, ruptur av quadriceps eller patellarsenan
• Ottawa knäregler och röntgen:
  • Vid akuta mindre knätrauman kan Ottawas knäregler användas
  • Det finns indikation för röntgenundersökning (för att utesluta fraktur) om ≥1 av följande kriterier är uppfyllda:
    • Patienten kan inte belasta den skadade extremiteten omedelbart och vid undersökningstillfället
    • Isolerad ömhet vid palpation av patella eller fibulahuvudet
    • Aktiv knäböjning <90°
    • Ålder >55 år
• Röntgenundersökning av knät är också indicerat vid måttligt eller allvarligt akut trauma mot knät:
  • Anteroposterior (AP) bild och sidobild. Se efter:
    • Tecken på frakturer på tibiaplatån, femurkondyler, patella, avrivningsfraktur vid infästningen av det bakre korsbandet, "posterior sag"  
• Vid misstanke om kroniska förändringar efter en tidigare PCL-skada:
  • AP-bild stående, sidobild och patella. Se efter:
    • Avrivningsfraktur vid infästningen av det bakre korsbandet, "posterior sag", slitageförändringar medialt och patellofemoralt
• Röntgenbilder med posterior belastning på tibia kan bedömas för att jämföra det skadade knät med det oskadade knät. En del ortopeder använder sådana mätningar för att diagnostisera och gradera PCL-skador
• MRT (specialiserad vård):
  • Rekommenderas alltid om PCL-skada misstänks
  • Hög sensitivitet och specificitet för diagnos av akut PCL-skada
    • Undersökningen kan också klargöra om det finns andra knäskador
  • Mindre exakt vid kroniska skador:
    • Ledbandets kontinuitet återställs vid cirka 80–90 % av fallen med partiell eller komplett ruptur
    • Det kan finnas klinisk PCL-instabilitet efter kronisk skada trots kontinuitet i PCL på MRT

Differentialdiagnoser

• Andra knäskador (som också kan uppstå i kombination med PCL-skada):
  • Skada på kollateralligament, medial eller lateral
  • Främre korsbandsskada
  • Meniskskada i knäleden
  • Proximal tibiafraktur
  • Tibiofemoral knäluxation (allvarlig akut skada som hotar extremiteten)
  • Knäskåls- och quadricepssenskador
  • Tibiakontusion

Behandling av bakre korsbandsskada

•  
• Akutsjukvård:
  • Avlastning, höjning, nedkylning, kompression, vila och användning av ortoser
  • Eventuellt COX-hämmare (NSAID) eller andra smärtstillande läkemedel
  • Ortosanvändning efter PCL-skada är dåligt dokumenterad och specifika PCL-ortoser är inte lätt tillgängliga:
    • Vissa kliniker rekommenderar att man avlastar knät i full extension (en ortos som är låst i extension eller användning av annan immobilisering) under 2 veckor innan man påbörjar progressiva rörelseövningar
    • Andra rekommenderar dynamisk ortos under 6–8 veckor
• Icke-operativ behandling med avlastning och begränsad aktivitet:
  • Är vanligtvis den primära behandlingen följt av aktiv träning
  • De flesta bakre korsbandsskador läker av sig själva, men ligamentet kan sakna funktionalitet trots anatomisk kontinuitet
  • Om korsbandet är helt avslitet kan det inte läka spontant och bli funktionellt
• Indikationer för operativ behandling:
  • Symtomatisk bakre korsbandsinstabilitet med ≥10 mm bakre slapphet efter konservativ behandling
  • Bakre korsbandsskada med avulsionsfraktur eller avrivning av ligamentfästet på tibia
  • Betydande kombinerad knäskada, det vill säga samtidig skada från exempelvis det posterolaterala hörnet, främre korsbandsskada, meniskskada
  • Primär rekonstruktion vid kombinerad knäskada där reparation av andra ligament, ligament-kapselkomplex eller menisker bör helst opereras inom 2 veckor
  • Besvär trots genomgången rehabilitering
• Rehabilitering efter bakre korsbandsskada:
  • Tar vanligtvis längre tid än vid främre korsbandsskada

Komplikationer

• Gonartros:
  • Medial eller/och patellofemoral gonartros kan utvecklas med långvarig instabilitet
  • Enligt en liten uppföljningsstudie var förekomsten av måttlig till svår gonartros i genomsnitt 14 år efter icke-operativ behandling av isolerad PCL-skada på 11 %
• Vissa ortopeder menar att kirurgisk behandling av isolerade PCL-skador kan förhindra gonartros, medan andra finner att förekomsten av gonartros är minst lika hög efter kirurgisk behandling:
  • Det finns inte evidens med tillräcklig kvalitet för att dra slutsatser om vilken behandling som är att föredra

Prognos

• Idrottsskada och ålder <40 år vid skadetillfället tenderar att ha positivt prognostiskt värde.
• Med tiden kan knät bli mer instabilt eftersom sekundära stabilisatorer sträcks ut. Operation kan då vara lämpligt.

Källor

• Winkler PW, Zsidai B, Wagala NN, et al. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 2: surgical techniques, outcomes and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(3):682-693. PubMed
• Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, et al. Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016. pmid:26922055 PubMed
• Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev 2017; 2: 89-96. pmid:28507781 PubMed
• MacDonald J, Rodenberg R. Posterior cruciate ligament injury. UpToDate, last updated Oct 31, 2023. www.uptodate.com
• Traumatiska knäskador, kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal (hämtad 2024-10-29). vardpersonal.1177.se
• Nugent PJ. The Ottawa knee rule: avoiding unnecessary radiographs in sports. Phys Sportsmed 2004; 32: 26-32. PMID: 20086410 PubMed
• Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(5):1071-84. PubMed
• Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. 2011 Sep. 23(3):135-41. PMID: 22570824 PubMed
• Owesen C, Sivertsen EA, Engebretsen L, et al. Patients With Isolated PCL Injuries Improve From Surgery as Much as Patients With ACL Injuries After 2 Years. Orthop J Sports Med 2015; 3: eCollection 2015 Aug. pmid:26535391 PubMed