Axelluxation och instabilitet i axelled

Bakgrund

• Axelluxation definieras som en luxation i glenohumeralleden.
• Kan delas in i: 
  • Främre luxation
  • Bakre luxation
  • Luxation nedåt
• Instabilitet i axelled: 
  • Upprepade axelluxationer kan leda till instabilitet, men instabilitet kan även utvecklas efter en enkel luxation
  • Kan delas in i: 
    • Främre instabilitet
    • Bakre instabilitet
    • Multidirektionell:
      • Axeln är instabil i flera riktningar

Epidemiologi

• Axelluxation är den vanligaste förekommande luxationen av större led.
• 95 % av axelluxationerna är främre luxationer.
• Incidensen axelluxationer som kommer till sjukvården är i Sverige 27,5 fall per 100 000 personår.
• Luxation i axelleden är vanligast hos män i åldern 18–30 år.

Etiologi och patogenes

• Främre axelluxation:
  • Uppstår ofta på grund av en plötslig och kraftfull utåtrotation av överarmen i abducerat läge
  • Bankart-skada:
    • Förekommer vid nästan alla främre axelluxationer
    • Är en akut slitskada där labrum glenoidale lossnar från cavitas glenoidalis
  • Hill–Sachs skada:
    • Är en impressionsfraktur posterolateralt på caput humeri
• Bakre axelluxation:
  • Direkt trauma mot den anteriora delen av axeln
  • Axial belastning där axeln är flekterad och inåtroterad

ICD-10

• S43 Luxation och distorsion i skuldergördelns leder och ligament
  • S43.0 Luxation i skulderled
• M24 Andra specificerade rubbningar i leder
  • M24.4B Recidivluxation/subluxation i axelled

Anamnes

• Viktigt att fråga om:
  • Hur uppstod skadan?
  • Tidigare tillfällen av axelluxationer?
  • Tidigare instabilitet?
  • Känd överrörlighet?

Kliniska fynd

• Oavsett vilken typ av axelluxation man misstänker är det viktigt systematisk undersökning: 
  • Inspektion: 
    • Främre axelluxation: 
      • Armen är ofta lätt abducerad och utåt- eller inåtroterad
      • Lateralt på axeln kan man ofta se en fördjupning och akromion uppträder mera prominent
    • Bakre axelluxation: 
      • Armen ses adducerad och inåtroterad
      • Dorsala delen av axelregionen kan ses mera framträdande
      • Främre delen av axelregionen kan vara mera utplattad
    • Luxation nedåt: 
      • Armen ses adducerad och inåtroterad
      • Dorsala delen av axelregionen kan ses mera framträdande
      • Främre delen av axelregionen kan vara mera utplattad
  • Distalstatus: 
    • Kontrollera motorik och sensorik
    • Palpera a. radialis
  • Palpation:
    • Noggrann kontroll av omgivande skelett och muskler
  • Rörelseomfång:
    • Är ofta nedsatt 
• Det finns olika undersökningar man kan använda sig av för att undersöka axelinstabilitet: 
  • Främre instabilitet:
    • Positiv "apprehension test"
    • "Relocation test" utförs om "apprehension test" är positivt
  • Bakre instabilitet:
    • Nedsatt passiv och aktiv utåtrotation
    • Nedsatt elevation < 90°
  • Multidirektionell instabilitet:
    • Positiv "sulcus sign"
    • Hyperabduktionstest
    • Kompletterande ledstatus enligt Beightonskalan

Utredning av axelluxation

• Utredning av axelluxation består av klinisk undersökning, anamnes och bilddiagnostik.
• Slätröntgen ska alltid tas i tre plan vid misstanke om axelluxation:
  • Frontal, axial och epålett
  • DT-, MRT- eller ultraljudsundersökning kan behövas som komplettering till röntgenundersökning

Differentialdiagnoser

• Frakturer:
  • Fraktur på proximala humerus
  • Fraktur på tuberculum majus - speciellt hos äldre
  • Fraktur på humerusdiafysen
• Rotatorkuffruptur–speciellt hos äldre

Behandling av axelluxation

• Förstagångsluxation, akut behandling:
  • Behandlas i första hand utan operation och med strukturerad rehabilitering
  • Det finns olika tekniker för reposition vid främre axelluxation:
    • Stimsons metod
    • Kochers metod
    • Milchs metod
    • Cunninghams metod (utförs utan analgetika)
  • Efter reposition utförs alltid:
    • Ny distalstatus
    • Ny kontrollröntgen
  • Immobilisering:
    • Armen immobiliseras i några dagar efter att reposition utförts i smärtstillande syfte
• Operation:
  • Indikation för operation föreligger om:
    • Vid fortsatt instabilitetsbesvär trots rehabilitering
    • Påverkad funktionsnivå
• Instabilitet:
  • Behandlingen vid instabilitet i axelled är i första hand fysioterapi och stabiliserande övningar

Egenbehandling

• Rörelse- och stabilitetsträning enligt program från fysioterapeut.

Läkemedelsbehandling

• Inför reposition kan man behandla med: 
  • Lokalbedövning i ledhålan
  • Intravenöst morfin vid behov
  • Bensodiazepiner intravenöst som muskelavslappnande

Annan behandling

• Rehabilitering:
  • Remiss till fysioterapeut med inriktning på axelrehabilitation bör utfärdas efter förstagångsluxation.

Komplikationer

• Fraktur kan förekomma vid axelluxation
• Nervskada:
  • Kan förekomma (några få procent) vid främre axelluxationer
• Kärlskada:
  • Skada på a. axillaris är ovanlig men kan förekomma

Prognos

• Ledstabiliserande kirurgi ger bra resultat och är en effektiv behandling över tid.

Källor

• Vårdgivare Skåne. AKO riktlinjer - primärvården. Instabilitet i axelled. Senast uppdaterad: 2021-10-29. (Hämtad 2021-11-17). vardgivare.skane.se
• Lahti A, Andenord D, Karlsson J, Samuelsson K. ABC om axelluxation. Läkartidningen. 2016,113:DXD4.
• Boffano, M., Mortera, S., & Piana, R. (2017). Management of the first episode of traumatic shoulder dislocation. EFORT open reviews, 2(2), 35–40. PMID: 28461966. PubMed