Avulsionsfraktur från tuber ischiadicum

Bakgrund

• Avslitning av muskelfästen på sittbensknölen (tuber ischiadicum) för muskler på baksidan av låret.

Epidemiologi

• Är en sällsynt skada jämfört med muskelskador i mellersta delen av hamstringsmuskulaturen.
• Förekommer mest hos ungdomar, från puberteten till sena ungdomsåren, som aktivt utövar sport.

Etiologi och patogenes

• I puberteten bildas ett sekundärt ossifieringscenter eller en apofys vid tuber ischiadicum.
• Fraktur uppstår som regel i den ålder där apofysen är den svagaste länken i kedjan muskel-sena-ben.
• Orsaken är vanligtvis en kraftig kontraktion av hamstringsmuskulaturen, som till exempel under löpning och häcklöpning.

ICD-10

• S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet
  • S32.8 Fraktur på andra och icke specificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet, Fraktur på os ischii
• S76 Skada på muskel och sena på höft- och lårnivå
  • S76.3 Skada på muskel och sena i bakre muskelgruppen på lårnivå

Anamnes

• Patienten är som regel en ung person i åldern 12–20 år.
• I samband med kraftig eller explosiv belastning av bakre lårmuskeln (hamstrings) uppstår plötsliga smärtor överst på lårets baksida och upp i sätet.
• Obehandlat leder tillståndet till kroniska smärtor när patienten sitter eller går och det är omöjligt för patienten att återuppta idrottsaktiviteter.

Kliniska fynd

• Haltande, smärtsam gång.
• Palpationsömhet över tuber ischiadicum.
• Hematom i glutealregionen eller proximalt på låret efter några dagar.
• Eventuellt hamstringsatrofi – när skadan har stått en tid.

Utredning av avulsionsfraktur från tuber ischiadicum

• Röntgen:
  • Bör tas hos en ung person med plötslig proximal "hamstringsskada"
  • En avulsionsfraktur kan påvisas, ofta är frakturfragmentet betydligt förskjutet
• MRT?
  • Kan vara aktuell vid kvarstående besvär för att lokalisera eventuell ruptur i mjukvävnaden

Differentialdiagnoser

• Hamstringsskada.

Behandling av avulsionsfraktur från tuber ischiadicum

• Ofta öppen operation med fixation av frakturen.
• Vid betydande förskjutning av frakturen kan tidig operation förhindra utebliven läkning, större smärtor och svaghet, som kan hindra patienten från att återgå till idrottsaktiviteter eller en normal och smärtfri gång.

Egenbehandling

• Avlastning.
• Undvika belastningar och tänjningar av hamstringsmuskulaturen.
• Analgetika initialt, vanligen NSAID.

Komplikationer

• Utebliven sammanväxning av bendelarna. Tryck på ischiasnerven.

Prognos

• God vid adekvat behandling.
• Mera osäker vid missad diagnos och fördröjd behandling:
  • Återhämtningstiden förlängs betydligt

Källor

• Wirth T. Apophyseal Avulsions of the Hip Region in Adolescents. Orthopade 2016; 45: 213-8. PubMed
• Best R, Meister A, Huth J et al. Surgical repair techniques, functional outcome, and return to sports after apophyseal avulsion fractures of the ischial tuberosity in adolescents. Int Orthop. 2021 Jul;45(7):1853-1861. doi: 10.1007/s00264-021-04959-w. Epub 2021 May 8. PMID: 33963885 PubMed
• Degen RM. Proximal Hamstring Injuries: Management of Tendinopathy and Avulsion Injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019 Jun;12(2):138-146. doi: 10.1007/s12178-019-09541-x. PMID: 30806898 PubMed
• Kujala UM, Orava S, Jarvinen M. Hamstring injuries. Current trends in treatment and prevention. Sports Med 1997; 23: 397-404. PubMed