Tonsillhypertrofi

Bakgrund

• Tonsillerna (halsmandlarna) är hypertrofiska eller förstorade även när de inte är infekterade.
• Det finns även förstoringar av adenoider (nästonsiller) och tonsiller på basen av tungan (tungbastonsill).
• Hypertrofiska tonsiller är associerade med recidiverande tonsilliter. Hos barn är de också associerade med hypertrofi av adenoider.
• Tonsillhypertrofi kan leda till snarkning och sömnapnésyndrom.

Epidemiologi

• Tonsillhypertrofi är vanligt hos barn men förekommer även hos vuxna.
• Det utförs cirka 13 000 tonsilloperationer per år, men det är inte tydligt hur många som görs med tonsillhypertrofi som indikation.

Etiologi och patogenes

• Det är oklart varför vissa personer får tonsillhypertrofi. Refluxsjukdom, låg ålder och rökning har hittats vara predisponerande faktorer. 

ICD-10

• J35 Kroniska sjukdomar i tonsiller (halsmandlar) och adenoider (körtlar bakom näsan)
  • J35.1 Hypertrofi av tonsiller
  • J35.3 Hypertrofi av tonsiller med hypertrofi av adenoider

Anamnes

• Tonsillerna kan vara så stora att de möts i mittlinjen och kan ge sväljbesvär, ätsvårigheter och röstförändringar.
• I allvarliga fall kan orolig sömn och andningssbesvär med apnéperioder och sömnapnésyndrom förekomma:
  • Det kan i sin tur leda till dagtrötthet och koncentrationssvårigheter

Kliniska fynd

• Vid inspektion av munhåla och svalg ses förstorade tonsiller utan tecken på akut infektion:
  • Ibland syns vita proppar och fickor i tonsillerna – som inte ska förväxlas med tecken på akut tonsillit
• Övrig undersökning av munhåla och svalg samt lymfkörtlar på halsen:
  • Svullna, hårda eller ömma lymfkörtlar kan tala för akut infektion eller malignitet

Utredning av tonsillhypertrofi

• För att kartlägga tillståndet, eventuell annan patologi samt kartläggning av eventuell adenoidhypertrofi kan endoskopisk rinoskopi göras (oftast hos specialist i ÖNH-sjukdomar).

Differentialdiagnoser

• Systemsjukdomar och maligna tumörer, särskilt lymfom, kan likna hypertrofi.
• Kronisk faryngit, ett tillstånd som ibland kan förvärras efter tonsillektomi.

Behandling av tonsillhypertrofi

• I fall med inga till lätta symtom kan konservativ behandling vara motiverad.
• Vid uppfyllda kriterier kan kirurgi vara motiverad.

Annan behandling

• Hos barn kan kirurgi övervägas om vissa kriterier är uppfyllda:
  • Vid obstruktiva besvär görs ofta tonsillotomi (borttagning av en del av tonsillerna)
  • Effekten av tonsillektomi verkar vara densamma som effekten av tonsillotomi men tonsillotomi leder till mindre smärta, högre patientnöjdhet, kortare operationstid och mindre postoperativa komplikationer men vid tonsillotomi finns en viss risk att vävnaden växer tillbaka:
    • Risken för att tonsillvävnaden växer tillbaka efter tonsillotomi vilket kräver en ny operation är cirka 5 %
• Indikation för tonsilloperation föreligger om samtliga baskriterier är uppfyllda. Om ett eller flera tilläggskriterier föreligger, minskar kravet på dokumentation av andningsuppehåll under sömn och/eller av störning av sömnen:
  • Baskriterier
    • Snarkning med samtidig munandning*
    • Tydliga andningsuppehåll och/eller orolig sömn med täta uppvaknanden
    • Tonsillförstoring*
  • Tilläggskriterier:
    • Påverkan på livskvalitet eller funktion i form av ett eller flera av följande symtom:
      • Stort sömnbehov eller dagtrötthet
      • Uppmärksamhets- eller koncentrationssvårigheter, disciplinsvårigheter,
      • Humörsvängningar eller hyperaktivitet
      • Nattlig enures
      • Svårigheter att svälja fast föda, dregling, andra oralmotoriska problem eller avvikande bettutveckling
• *) I sällsynta fall, framför allt hos yngre barn (<2 år), kan andningsobstruktion–apnéer, förekomma som orsakas av förstorade tonsiller men utan tydliga snarkningar. Operationsbehovet kan då vanligen fastställas genom att spela in när barnet sover och tar med sig inspelningen till mottagningen.

  Snarkningar kombinerat med förhållandevis normalstora tonsiller, kan förekomma och bör alltid utredas ytterligare med inspelning av barnet under natten. Andra orsaker till snarkningarna, exempelvis förstorad adenoid, eller medicinska orsaker till nästäppa ska uteslutas och vid behov åtgärdas. Om övriga indikationer därefter kvarstår kan även i dessa fall tonsilloperation bli aktuell. Indikation för tonsilloperation bör för dessa barn, liksom för barn < 2 år, ställas av ÖNH-specialist med särskild kompetens inom området.

Komplikationer

• Möjligen ökad infektionstendens efter tonsillektomi.
• Risk för sekundär blödning efter tonsillektomi. 

Prognos

• Symtomen försvinner ofta snabbt efter operationen.
• Prognosen är god och recidiv efter korrekt utförd operation är ovanligt.

Källor

• Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM. Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Otolaryngol 2018; 138(5): 492-501.
• Wood JM, Cho M, Carney AS. Role of subtotal tonsillectomy ('tonsillotomy') in children with sleep disordered breathing.. J Laryngol Otol 2014; 128: S3-7.
• Sveriges kommuner och landsting. Nationella medicinska indikationer: tonsilloperation. Rapport från expertgruppen för tonsilloperation inom Svensk förening för Otorhinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi. Mars 2009.
• van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AGM . Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 651-4.