Tonsillhypertrofi

Definition

• Tonsillhypertrofi innebär att tonsillerna (halsmandlarna) är förstorade även när de inte är infekterade.
• Hypertrofa tonsiller är associerade med obstruktiva besvär och recidiverande tonsilliter. 

Bakgrund och epidemiologi

• Tonsillhypertrofi är vanligt hos barn, men förekommer även hos vuxna.
• Hos barn är tillståndet associerat med adenoidhypertrofi. 
• I Sverige utförs cirka 13 000 tonsilloperationer per år, de flesta på barn:
  • De vanligaste indikationerna är obstruktiva symtom och infektioner 

Orsak och sjukdomsmekanism

• Orsaken till tonsillhypertrofi är ofullständigt kartlagd; infektioner och det immunologiska svaret kan bidra.
• Tonsillerna består av lymfatisk vävnad som har en immunologisk funktion. I samband med infektioner sker en ökad aktivitet och ofta tillfällig förstoring av tonsillerna, men i vissa fall kvarstår förstoringen av oklar anledning. 

ICD-10

• J35 Kroniska sjukdomar i tonsiller (halsmandlar) och adenoider (körtlar bakom näsan)
  • J35.1 Hypertrofi av tonsiller
  • J35.3 Hypertrofi av tonsiller med hypertrofi av adenoider

Anamnes och kliniska fynd

• Tonsillhypertrofi kan ge grötigt tal, sväljbesvär och ätsvårigheter:
  • Vilket kan leda till påverkad tillväxt hos barn
• Andra symtom är obstruktiva andningsbesvär nattetid med snarkningar och apnéer:
  • Vilket kan leda till dagtrötthet och koncentrationssvårigheter
• Vid inspektion av munhåla och svalg ses förstorade tonsiller utan tecken på akut infektion:
  • Ibland syns vita proppar och fickor i tonsillerna som inte ska förväxlas med tecken på akut tonsillit
• Övrig undersökning av munhåla och svalg samt lymfkörtlar på halsen:
  • Svullna, hårda eller ömma lymfkörtlar kan tala för akut infektion eller malignitet

•  

Utredning av tonsillhypertrofi

• För att kartlägga tillståndet, eventuell annan patologi samt kartläggning av eventuell adenoidhypertrofi kan endoskopisk rinoskopi göras (oftast hos specialist i ÖNH-sjukdomar).

Differentialdiagnoser

• Hypertrofa tonsiller i samband med infektion.
• Maligna tumörer som lymfom och tonsillcancer.

Behandling av tonsillhypertrofi

• Hos barn med lindriga symtom kan expektans vara motiverat eftersom besvären kan avta med åren. 
• Kirurgi kan vara motiverat vid uppfyllda indikationskriterier.

Kirurgi

• Hos barn kan kirurgi övervägas om vissa kriterier är uppfyllda:
  • Vid obstruktiva besvär görs ofta tonsillotomi (borttagning av en del av tonsillerna)
  • Effekten av tonsillotomi verkar vara densamma som effekten av tonsillektomi (borttagning av hela tonsillerna) men tonsillotomi leder till mindre smärta och minskad risk för blödning. 
  • Vid tonsillotomi finns en viss ökad risk för recidiv, uppskattningsvis 5 % kan behöva reopereras.
• Indikation för tonsilloperation föreligger om samtliga baskriterier är uppfyllda:
  • Baskriterier:
    • Snarkning med samtidig munandning*
    • Tydliga andningsuppehåll och/eller orolig sömn med täta uppvaknanden
    • Tonsillförstoring*
  • Tilläggskriterier (om något av dessa är uppfyllda minskar kravet på dokumentation av andningsuppehåll eller störd sömn):
    • Påverkan på livskvalitet eller funktion i form av ett eller flera av följande symtom:
      • Stort sömnbehov eller dagtrötthet
      • Uppmärksamhets- eller koncentrationssvårigheter, disciplinsvårigheter, humörsvängningar eller hyperaktivitet
      • Nattlig enures
      • Svårigheter att svälja fast föda, dregling, andra oralmotoriska problem eller avvikande bettutveckling
• *) I sällsynta fall, framför allt hos yngre barn (<2 år), kan andningsobstruktion–apnéer, förekomma som orsakas av förstorade tonsiller men utan tydliga snarkningar. Operationsbehovet kan då vanligen fastställas genom att spela in när barnet sover och tar med sig inspelningen till mottagningen.

  Snarkningar kombinerat med förhållandevis normalstora tonsiller, kan förekomma och bör alltid utredas ytterligare med inspelning av barnet under natten. Andra orsaker till snarkningarna, exempelvis förstorad adenoid, eller medicinska orsaker till nästäppa ska uteslutas och vid behov åtgärdas. Om övriga indikationer därefter kvarstår kan även i dessa fall tonsilloperation bli aktuell. Indikation för tonsilloperation bör för dessa barn, liksom för barn < 2 år, ställas av ÖNH-specialist med särskild kompetens inom området.

Förlopp

• Vid lindriga besvär hos barn kan expektans vara motiverad eftersom symtomen kan avta med åldern. 
• Vid uttalade besvär kan bland annat negativa effekter på tillväxt och utveckling ses över tid vilket kan motivera kirurgisk åtgärd. 

Komplikationer

• Det finns en liten risk för sekundär blödning efter kirurgi. 
• Det är ett tillstånd som är viktigt att vara uppmärksam på eftersom det kan ha allvarliga konsekvenser och omedelbar sjukhusvård rekommenderas.  

Prognos

• Prognosen är god, både vid expektans för lindriga besvär och vid kirurgi för uttalade besvär. 

Källor

• Rikshandboken BHV. Stora Tonsiller. Hemansson A. Reviderad 2022-09-09. www.rikshandboken-bhv.se
• Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar. Rapport 2011:05 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. www.diva-portal.org
• Blackshaw H, Springford LR et al. Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 29;4(4):CD011365. doi: 10.1002/14651858.CD011365.pub2. PMID: 32347984