Streptokockinfektion i halsen

Bakgrund

• Infektion i bakre svalget och/eller tonsillerna till följd av en infektion med streptokocker, vanligen grupp A-streptokocker (GAS).

Epidemiologi

• Under 2017–2021 anmäldes cirka 560 fall årligen (incidens 5,4 fall/100 000 invånare), varav en tredjedel var >80 år.
• Landsomfattande utbrott och lokala epidemier i förskolor, inom familjen och liknande är vanligt.
• Vanligast under vinter och vår.
• I en asymtomatisk befolkning kan bakterien påvisas hos 3–11 % av de undersökta personerna.

Etiologi och patogenes

• GAS är vanligast förekommande hos barn >2 år och hos ungdomar, men förekommer i alla åldersgrupper.
• Grupp C eller G-streptokocker är ovanligare orsak till halsinfektion än GAS, men de kan ge samma sjukdomsbild och rekommenderas samma behandling som halsinfektion på grund av GAS.

ICD-10

• A49.1 Streptokockinfektion, ospecificerad lokalisation
• J02.0 Streptokockfaryngit

Utredning av streptokockinfektion i halsen

Kliniskt sannolikt fall av GAS

• Minst 3 av 4 uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
  • (1) Feber >38,5 °C
  • (2) Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller)
  • (3) Svullna, ömma lymfkörtlar i käkvinkeln
  • (4) Frånvaro av hosta
• 3 av 4 uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit:
  • Vid <3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas:
    • Om patienten uppvisar <3 Centorkriterier bör både snabbtest och behandling undvikas
    • Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten från juni 2024 (på grund av ökad förkomst av invasiva grupp A-streptokocker) kan dock snabbtest för GAS vara aktuellt även om patienten inte uppfyller minst 3 Centorkriterier:
      • Gäller framförallt vuxna patienter med symptomatisk faryngotonsillit utan samtidiga förkylningssymptom som snuva, heshet och hosta, där en klinisk eller epidemiologisk bedömning motiverar ett snabbtest. Ett exempel på viktig epidemiologisk information är när någon familjemedlem till den som söker för ont i halsen har aktuell infektion med GAS
      • Personer med nedsatt immunförsvar eller tidigare allvarlig infektion orsakad av GAS bör handläggas med försiktighet och med en låg tröskel för läkarbedömning, snabbtest och antibiotikabehandling
  • Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos
• CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
• Barn <3 år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.
• Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör då undvikas.

Scharlakansfeber

• Förekommer främst hos barn 3–10 år.
• Scarlatina-exantem orsakas av GAS (men kan även ses vid streptokockgrupp B och C).
• Diffust, rött exantem i ansiktet med undantag för området runt munnen.
• Exantemet sprids perifert och palperas som gåshud.
• Utslaget når sin maximala utbredning inom 2 dagar:
  • Kan även förekomma flyktigt, särskilt vid penicillinbehandling
• Exantemet bleknar vid tryck.
• Flagning, oftast i handflator och på fotsulor, kan vara i flera veckor.

Differentialdiagnoser

• Infektiösa:
  • Viral faryngotonsilit – rinnande näsa och sårig hals
  • Bakteriell faryngotonsillit av icke-GAS-typ
  • Mononukleos – ofta konfluerande beläggning på tonsiller, lymfkörtelsvullnad på flera ställen
  • Kawasakis sjukdom– kan likna scharlakansfeber, systemisk vaskulit
  • Fusobactrium necroforum – kan ge svår halsinfektion och allvarlig djupare halsinfektion med trombos i v. jugularis.
  • Sällsynta diagnoser: difteri, gonorré, primär HIV
• Vid ensidig sjukdom:
  • Peritonsillär cellulit eller abscess
  • Tuberkulos
  • Angina Vincentii – orsakas av bakterien Treponema Vincentii och ger oftast ensidig nekrotiserande ulceration i tonsillen.
• Tonsillcancer.
• Leukemi.

Behandling av streptokockinfektion i halsen

• Eventuellt antibiotika vid minst 3 av 4 uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier) samt positivt snabbtest.
• Vid färre <3 diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om snabbtest är positivt:
  • Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten från juni 2024 (på grund av ökad förkomst av invasiva grupp A-streptokocker) kan dock snabbtest för GAS vara aktuellt i vissa fall även om patienten inte uppfyller minst 3 Centorkriterier, se under rubriken Kliniskt sannolikt fall av GAS
    ovan

Egenbehandling

• Vid lätta fall av måttliga sväljbesvär och ökad temperatur rekommenderas lugn och ro, eventuell sängvila och antipyretika/analgetika mot smärta och feber.
• Halstabletter och näsdroppar kan lindra besvären något men förkortar inte sjukdomsförloppet.
• Gurgling med koksaltlösning kan verka lindrande vid sväljsmärtor.
• Rökstopp – eller minskning rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

Primärinfektion

Recidiv

Penicillin V: Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar Patienter >6 år utan underliggande sjukdom rekommenderas behandling i 5 dagar med fyrdos (vuxna:800 mg x 4, barn 12,5 mg/kg x 4) eller 10 dagar med tredos. Till övriga patienter rekommenderas fortsatt 10 dagars behandling Vid penicillinallergi: Klindamycin (se dosering recidiv till höger) Gravida: Penicillin V 1 g x 4, 10 dagar

Klindamycin: Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar eller       Cefadroxil, om inte typ 1-allergi föreligger: Vuxna: 1g × 2, 10 dagar Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

Annan behandling

• Tonsillektomi kan övervägas hos patienter med 3–4 tonsilliter/år.
• Effekten av tonsillektomi verkar dock vara beskedlig, och det saknas dokumentation av långtidseffekt.

Komplikationer

• Peritonsillär abscess (halsböld):
• Para- eller retrofaryngeal abscess.
• Kronisk tonsillit.
• Invasiv GAS-infektion:
  • Sepsisbild med takykardi och lågt blodtryck, meningit, nekrotiserande fasciit
  • Inläggning för intensivvård
• Immunologiska komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber och PANDAS är sällsynta i Sverige.

Prognos

• De flesta blir afebrila och symtomfria inom några dagar efter att behandling påbörjats.
• Terapisvikt eller recidiv ses hos en mindre andel.

Källor

• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama (2023)
• Kompletterande rekommendation för handläggning av halsfluss. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2024-07-14
• Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, Giske CG, Mölstad S, Norman C, Rystedt K, Sundvall PD, Hedin K.. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019; 367: 367:l5337. PMID: 31585944
• Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common questions about streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):24-31. PMID: 27386721
• Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126: e557-64.