Peritonsillär abscess

Bakgrund

• Extrakapsulär spridning av en bakteriell tonsillit till den submukösa bindvävnaden runt tonsillen, även kallad för peritonsillit eller halsböld.

Epidemiologi

• Förekommer hos vuxna och yngre, mer sällsynt hos barn. Högsta incidensen är i gruppen 20 till 40 år.

Etiologi och patogenes

• Den vanligaste orsaken är bakterien Fusobacterium necrophorum, som kan odlas från cirka 25 % av patienterna. Näst vanligast är grupp A streptokocker (GAS) som kan odlas hos cirka 18 % av patienterna. Andra bakterier är S. aureus och grupp C och G streptokocker, anaeroba bakterier är också vanliga.
• Peritonsillär abscess startar vanligtvis som en akut exsudativ tonsillit som progredierar till cellulit och senare även leder till abscessbildning i vävnaden runt tonsillen. I vissa fall utvecklas abscess utan föregående akut tonsillit, i sådana fall är det sannolikt att abscessen härstammar från en primärinfektion i Webers körtlar. 

ICD-10

• J36 Halsböld

Anamnes

• Stigande feber, slöhet, hals- och sväljsmärta, öronsmärta, nedsatt allmäntillstånd:
  • Smärtan i halsen är tydligt värre på den påverkade sidan och förekommer ofta även i örat på samma sida
  • Gapsvårigheter (trismus) kan utvecklas, liksom dålig andedräkt och grötig röst
  • Svårigheter att svälja, något som leder till ansamling av saliv i munhålan och eventuellt dregling

Kliniska fynd

• Nedsatt allmäntillstånd, grötigt tal, feber, dehydrering, dålig andedräkt, blekhet, smärtor, eventuellt dregling.
• Inspektion kan vara svårt att genomföra på grund av käkspärr/trismus.
  Tydlig asymmetri för tonsiller och gombågar. Den peritonsillära vävnaden är injicerad, ödematös och tonsillen är förskjuten mot den friska sidan (medialt), detta gäller även uvula. 
• Halsen:
  • Tydligt känsliga cervikala lymfkörtlar på den påverkade sidan

Utredning av peritonsillär abscess

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.
• Inga laboratorieprover är nödvändiga för diagnosen.
• Punktion med aspiration av var bekräftar diagnosen. Odling kan vara till nytta om infektionen inte svarar på behandlingen som förväntat
• Ultraljud, röntgen, DT och MR kan övervägas i vissa fall.

Differentialdiagnoser

• Mononukleos.
• Parafaryngeal, retromolar eller retrofaryngeal abscess.
• Epiglottit.
• Tandabscess.
• Malign tumör (lymfom).
• Tetanus (käkspärr).

Behandling av peritonsillär abscess

• Består av punktion, debridering och antibiotika.

Läkemedelsbehandling

• Antibiotika:
  • Behandling med fenoximetylpenicillin sätts in
  • I svårare fall kan tillägg av metronidazol övervägas
  • Vid penicillinallergi kan erytromycin övervägas
  • Eventuellt bredspektrumantibiotika (till exempel amoxicillin-klavulansyra)
• Smärtstillande.

Annan behandling

• Punktion/incision efter lokalanestesi.
• Kan behöva upprepas tills det inte finns något var kvar. 
• Eventuellt tonsillektomi.

Komplikationer

• Komplikationer är sällsynta vid korrekt behandling.
• Möjliga komplikationer är parafaryngeal spridning, larynxödem, spontanperforation, kvävning, blödning (aldrig skarp debridering), ventrombos och suppurativ tromboflebit, nekrotiserande fasciit, utbredning till halsens kärl med utveckling av Lemierres syndrom (septiska lungembolier) eller till mediastinum med utveckling av mediastinit.

Prognos

• God.
• Mortaliteten är mycket låg. 

Källor

• Galioto NJ. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician 2017; 95(8): 501-6.
• Klug TE. Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors, and the association with parapharyngeal abscess. Dan Med J 2017; 64(3): pii:B5333.
• Powell J, Wilson JA. An evidence-based review of peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol. 2012;37(2):136–145.