Kronisk otitis media och kolesteatom

Bakgrund

• Kronisk otitis media (KOM):
  • Vanligen avses ett tillstånd med varbildning från mellanörat eller mastoidkaviteten på grund av infektion med en perforation av trumhinnan där patienten får symtom i form av återkommande flytning från örat (kronisk suppurativ otit)
  • En torr form av KOM finns där det inte finns någon varbildning från mellanörat
  • Ibland ingår även kronisk sekretorisk otitis media (kronisk SOM)
• Kolesteatom:
  • Kolesteatom är en inväxt av en massa bestående av skivepitel i mellanörat med påföljande destruktion av benvävnad, bildande av granulationsvävnad och infektion
  • Primärt kolesteatom kan uppstå från epitelrester i mellanörat hos barn

Epidemiologi

• Incidensen har uppskattats till 4,8 per 1 000 personer per år och är högst hos barn <5 år.
• I Nordeuropa är den beräknade incidensen av kolesteatom 9,2 per 100 000 personer årligen:
  • Den högsta incidensen av kolesteatom finns i åldersgruppen 5–15 år

Etiologi och patogenes

• Tidpunkten då en akut mellanöreinflammation blir kronisk är omstridd med definitioner som varierar från två veckor till tre månader.
• Kronisk otit beror på dysfunktion i tuba Eustachii:
  • Det leder till ett ihållande negativt tryck i mellanörat och drar trumhinnan inåt
  • Tillståndet predisponerar för perforation i trumhinnans övre del
  • Orsaken till bildandet av kolesteatom är inte helt klarlagt men de härstammar troligen från epitel i trumhinnans ytterkant som fångas av den retraherade trumhinnan

ICD-10

• H65 Icke varig inflammation i mellanörat
  • H65.3 Kronisk mukös mellanöreinflammation
  • H65.4 Andra kroniska icke variga mellanöreinflammationer
  • H65.9 Icke varig mellanöreinflammation, ej specificerad som akut eller kronisk
• H66 Varig och icke specificerad mellanöreinflammation
  • H66.1 Kronisk varig tubotympanisk mellanöreinflammation
  • H66.2 Kronisk varig attikoantral mellanöreinflammation
  • H66.3 Annan kronisk varig mellanöreinflammation
  • H66.4 Varig mellanöreinflammation, ej specificerad som akut eller kronisk
  • H66.9 Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig

Anamnes

• Karakteristiska symtom vid central perforation är ihållande hörselnedsättning, sekretion från örat och obehag eller öronvärk. Hörselnedsättning som är beroende av storleken och lokalisationen av perforationen.
• Vid perifer perforation varierar symtomen mycket, beroende på eventuell infektion och påverkan av hörseln. Hörseln kan vara nästan normal under en tid. Med tiden tillkommer en sekretion som ofta är illaluktande. Värk är ovanligt men utgör en varningssignal.
• Kronisk suppurativ otit ger ecidiverande eller ihållande sekretion (otorré) genom perforationen under sex veckor upp till tre månader. Patienten upplever hörselnedsättning men sällan smärtor eller tecken på systemisk infektion.

Kliniska fynd

• Bedöm lukt och sekretion.
• Trumhinna:
  • En adekvat bedömning av trumhinnan kräver god insyn
  • Ofta är det svårt att få en översikt på grund av sekret och intorkade krustor, eventuellt kan man försiktigt skölja med 0,1 % ättiksyra eller ljummet, rent vatten
• Vid perifer perforation måste man söka efter kolesteatom, syns ofta som en gulvit klump som liknar en fastsittande krusta. Kolesteatom kan ibland vara svåra att identifiera utan mikroskop.
• Eventuellt karakteristiska fynd med sekretion och förtjockad granulomliknande slemhinna i mellanörat, slemhinnepolyper och kolesteatom.

Utredning av kronisk otitis media och kolesteatom

• Vid misstanke om tillståndet rekommenderas noggrann diagnostik med hjälp av öronmikroskopi, eventuellt audiometri och bilddiagnostik. 
• Utredningen bör göras av specialist i öron-näsa-halssjukdomar.

Differentialdiagnoser

• Mellanöreinflammation, sekretorisk.
• Mellanöreinflammation, akut.
• Kronisk otitis externa.
• Mer sällsynta orsaker kan vara granulomatös inflammation (Wegeners), Langerhans cellhistiocytos, malign sjukdom.

Behandling av kronisk otitis media och kolesteatom

• Avlägsnande av pus och detritus vid lokalbehandling är avgörande för en lyckad behandling och det kombineras med antibiotikabehandling.
• Kirurgi krävs nästan alltid vid kolesteatom.
• Vid perforation utan flytning (torr form) behövs ingen behandling förutom uppföljning.

Egenbehandling

• Undvika att få vatten i örat. Inte använda tops i hörselgången. Ingen petning i hörselgången.
• Rengöring med hjälp av sug eller försiktig sköljning med steril fysiologisk koksaltlösning eller med 0,1 % ättiksyra kan övervägas. 

Läkemedelsbehandling

• Lokal behandling med antibiotika i kombination med glukokortikoider kan vara effektiv vid purulent sekretion:
  • Till exempel terracortril med polymyxin B
  • Till exempel ciprafloxacin med fluocinolonatetonid
• Systemisk behandling endast vid systemisk infektion. Lokalbehandling är bättre än systemisk behandling vid flytning från örat. 

Annan behandling

• Olika former av tympanoplastiker:
  • Lyckad rekonstruktion uppnås i cirka 70-90 % av fallen.
  • Samtidigt avlägsnas kolesteatom
• Resektion av processus mastoideus:
  • Utförs när kolesteatomet invaderar området utanför mellanörat och mastoidcellerna blir kroniskt infekterade och det bildas granulationsvävnad

Komplikationer

• Extrakraniella:
  • Mastoidit
  • Subperiostal abscess
  • Kolesteatom
  • Facialispares
  • Labyrintitfistel
• Intrakraniella:
  • Meningit
  • Extradural/subdural abscess
  • Hjärnabscess
  • Lateral sinustrombos

Prognos

• Den allvarligaste prognosen har de perifera perforationerna med möjlig utveckling av kolesteatom.
• Uppföljning ska därför göras av läkare med god kompetens inom området. 
• I utvecklingsländerna är kronisk suppurativ otit med hörselnedsättning en starkt medverkande faktor till inlärningssvårigheter och dåliga skolresultat.

Källor

• Schilder AG, Chonmaitree T, Cripps AW, et al. Otitis media. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16063.
• Wallis S, Atkinson H, Coatesworth AP. Chronic otitis media. Postgrad Med 2015; 127(4): 391-5.
• Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble CL. Systemic antibiotics versus topical treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD005608.
• World Health Organization. (2004). Chronic suppurative otitis media : burden of illness and management options. Geneve : World Health Organization.