Extern otit

Bakgrund

• Inflammation i huden i hörselgången:
  • På grund av infektion, allergi eller hudsjukdom/eksem
• Indelning:
  • Akut: Mindre än sex veckor, oftast bakteriell
  • Kronisk: Symtom såsom vid akut extern otit, mer än tre månader, mer sällsynt, ofta svampinfektion eller kontaktallergi

Epidemiologi

• Ganska vanligt tillstånd i primärvården över hela världen.
• Förekommer framför allt under sommarhalvåret, sannolikt på grund av högre luftfuktighet och mer frekventa badaktiviteter.

Etiologi och patogenes

• En rubbning av hud-cerumenbarriären anses vara den första delen av patogenesen.
• Inflammation och ödem leder till klåda och obstruktion, vilket kan leda till sämre kvalitet av cerumen, rubbning av örats självrensande förmåga och ger ett högre pH-värde.
• Detta kan ge en grogrund för mikrober och leder till en infektion i huden (cellulit).
• Akut extern otit: 
  • Nästan alltid på grund av bakteriell infektion men ibland förekommer svampinfektion

ICD-10

• H60 Inflammation i ytterörat

Anamnes

• Klåda och obehag i hörselgången är dominerande symtom:
  • Otalgi (öronvärk), klåda, svullnadskänsla, hörselnedsättning och smärta vid tuggning
  • Smärta av varierande styrka, men smärtan kan bli mycket intensiv
• Vid kroniskt förlopp kan andra problem, som svullnad, sekretion och hörselnedsättning på grund av ledningshinder uppträda.
• Komplicerande faktorer:
  • Patienter med diabetes, aids eller med lokala cirkulatoriska svagheter (till exempel efter strålbehandling) riskerar att sjukdomen snabbt förvärras från mild till allvarlig på grund av sämre immunförsvar

Kliniska fynd

• Den vanligaste fynden är intensiv smärta vid tryck på tragus och när man drar i ytterörat, mer än man kan förvänta sig i vanliga fall.
• Otoskopi:
  • Huden i hörselgången är erytematös och/eller ödematös – ofta så att det hindrar insyn till trumhinnan
    Ibland finns debris/sekretion (öronflytning)
• Undersök lokala lymfkörtlar, som kan vara förstorade och ömma.

Utredning av extern otit

• Klinisk diagnos med typisk anamnes och kliniska fynd.
• Mikrobiologiska prover för bakterier och svamp är aktuellt vid misslyckad behandling eller vid allvarlig infektion.
• Vid osäkerhet om otitis media föreligger kan tympanometri vara användbart. Denna är normal vid extern otit och indikerar luft i mellanörat.

Differentialdiagnoser

• Otitis media, akut.
• Hörselgångsfurunkel.
• Nekrotiserande extern otit.
• Kronisk mellanöreinflammation och kolesteatom.
• Käkledsbesvär och andra sjukdomar i ÖNH-området (maligniteter).
• Diverse hudsjukdomar i hörselgången, såsom psoriasis, seborroisk dermatit, hudmalignitet och andra inflammatoriska hudsjukdomar (såsom atopiskt eksem och irritativt/allergiskt kontakteksem).
• Virusinfektioner, såsom varicella zoster, mässling och herpes simplex.

Behandling av extern otit

• Mekanisk rengöring av hörselgången, med sug i första hand eller sköljning i andra hand.
• Vid stark svullnad kan man föra in en tamponad dränkt i alsolspritlösning eller där man kan applicera läkemedel enligt nedan på.
• Lokalbehandling med örondroppar med kortikosteroider och antimikrobiell agens i kombination i 5-6 dygn rekommenderas.
• Eventuellt en tamponad doppad i antibiotika och steroider vid uttalade smärtor eller svullnad.
• Lokalbehandling med antimykotikum vid svampinfektion
• Systemisk antibiotika rekommenderas inte och kan ha negativa biverkningar och bör endast ges vid svåra fall och/eller komplicerande faktorer.
• Adekvat smärtlindring bör påbörjas tidigt i förloppet.

Egenbehandling

• Undvik att peta, klia eller tvätta hörselgången.
• Undvik fukt i det kliande örat. Avstå från att simma tills tillståndet är under kontroll.
• Undvik att använda öronproppar.

Läkemedelsbehandling

• För att behandling med läkemedel ska kunna fungera bör sekret och debris tas bort:
  • Kan göras genom öronspolning med lågt tryck med vatten, koksalt, väteperoxid, alsolsprit med kroppstemperatur
• Gäller patienter utan osteit, abscess, mellanöresjukdom, trumhinneperforation eller recidiverande infektioner:
  • Behandling med örondroppar som innehåller en kombination av kortison och antibiotika är vanligast
  • Till exempel mild glukokortikoid (Grupp I) + antibiotikakombination örondroppar (terracortril med polymyxin B). Dosering: 2–4 droppar 3 gånger dagligen
  • Dropparna ska fylla hörselgången och patienten ska ligga på sidan för att dropparna ska kunna verka i 3–5 minuter
• Tamponad används vid svårare ödem som gör det svårt för lokala läkemedel att verka:
  • Tamponaden (som en gasvävstamponad) dränks med aluminiumacetotartrat (alsolsprit) i en mindre skål och förs in i hörselgången med hjälp av ett lämpligt, icke vasst instrument såsom en örontång eller öronpincett. Ett alternativ är snabbtamponad som blöts med alsolsprit efter att ha satt i den i örat
  • Tamponaden kan därefter blötas med alsolsprit minst 5–6 gånger per dygn av patienten. Alsolsprit går att köpa receptfritt och är uttorkande, antiseptisk samt lindrar klåda
  • Efter att ödemet har minskat (vanligen efter 1–2 dygn) kan man ta bort tamponaden, men ibland krävs en längre tids tamponadsbehandling. Gasvävstamponaden kan tas bort av sjukvårdspersonal eller patienten själv
  • Efter avsvällning kan man sätta in behandling med örondroppar enligt ovan
• Hos patienter med diabetes, tidigare radioterapi, hivinfektion med nedsatt immunförsvar, spridd/djupare infektion och svårigheter att ge lokalbehandling bör peroral antibiotikabehandling sättas in.
• Ren steroidlösning kan användas:
  • Betametason örondroppar 0,05 %: En pipett i hörselgången två gånger dagligen de första dagarna, därefter en gång dagligen – i maximalt två veckor. Ges ej vid trumhinneperforation
• Använd ett icke-toxiskt lokalt preparat vid perforation eller rör:
  • Undvik preparat med lågt pH och alkohol, samt aminoglykosider 
  • Terracortril med polymyxin B har inte visat sig ha ototoxisk effekt vid normal användning
• Svampinfektion (otomykos):
  • Milda varianter kan behandlas med alsolspritlösning (med eller utan tamponad)
  • Vid mer symtomgivande infektion: lokalbehandling med flumetason + kliokinol, eller pensling med metylrosanilin (gentianaviolett)

Annan behandling

• Adekvat smärtlindring med paracetamol och NSAID rekommenderas hos de flesta patienter.
• I vissa fall kan tillägg av opioider behövas under en kortare tid:
  • Risken för tillvänjning verkar vara minimal på grund av det korta sjukdomsförloppet
• För att förebygga att extern otit uppstår, bör en sur miljö med god hudbarriär upprätthållas samt vattenansamling/fukt i hörselgången begränsas:
  
  • Borttagning av större mängder cerumen (som ockluderar)
  • Droppar/sprej som sänker pH-värdet (till exempel alsollösning) före, efter och/eller vid sänggåendet eller efter risksituationer (exempelvis simning):
    
    • Receptfria preparat med aluminiumacetat/ättikssyra utan antibiotika finns på apotek
  • Användning av öronproppar vid simning
  • Försiktighet med användning av saker som kan skada hörselgången, inkluderande bomullstops
  • Vid klåda i hörselgången som predisponerar för recidiverande extern otit kan lokal behandling med alsolsprit eller hydrokortison ges som förebyggande

Komplikationer

• Malign extern otit.
• Kronisk extern otit.

Prognos

• Enskilda episoder har god prognos men tillståndet är ofta recidiverande.

Källor

• Schaefer P1, Baugh RF. Acute otitis externa: an update. Am Fam Physician. 2012 Dec 1;86(11):1055-61.