Skelettmetastaser

• De flesta skelettmetastaser uppkommer i platta ben, såsom kotpelare och bäcken.
• Proximala femur och proximala humerus kan sannolikt också involveras, via hematologisk spridning, på grund av det höga märginnehållet på dessa ställen. Metastaser distalt om knäleden och armbågen är förhållandevis sällsynta.

Bakgrund och epidemiologi

Incidensen av skelettmetastaser vid spridd bröstcancer eller prostatacancer ligger i storleksordningen 70-80 procent. Andra tumörsjukdomar som till exempel lungcancer och njurcancer har skelettmetastasering i upp till 40-50 procent av fallen vid spridd sjukdom. Det finns idag uppskattningsvis cirka 8 000-10 000 svenskar som lever med skelettmetastaser.

Etiologi och patogenes

Skelettmetastaser har vanligen ett relativt långsamt förlopp och etablerar sig första hand i den röda benmärgen som finns i axialskelettet. De kan domineras av osteoblastaktivitet och då vara sklerotiska eller osteoklastaktivitet med i huvudsak lytiska förändringar. Kombinationen av lytiska och sklerotiska förändringar ses vanligen och då framför allt vid bröstcancer.  

Anamnes och kliniska fynd

• Vanligtvis känd cancersjukdom.
• Skelettmetastaser yttrar sig ofta i form av lokal bensmärta, tumör i mjukvävnad eller fraktur orsakat av minimalt trauma.
• Smärtorna är i början dova och intermittenta, men förvärras. Nattsmärtor och vilosmärtor är vanligt.
• Smärtor som förvärras vid belastning kan vara en varning om en hotande patologisk fraktur.
• Kroniska och starka smärtor, ryggmärgskompression och benmärgssvikt är komplikationer till skelettmetastaser som drastiskt kan reducera den drabbade patientens livskvalitet och livslängd.

Diagnostik och undersökning

Utredningen idag baseras vanligen på en datortomografi av thorax, buk och bäcken (och eventuellt skalle). Man får då även information om metastaserna är sklerotiska (osteoblastdominerade) vilket är vanligt vi prostatacancer eller lobulär bröstcancer, eller osteolytiska (osteoklastdominerade) vilket är vanligt vid njurcancer och lungcancer. Vid bröstcancer ses ofta en blandad bild med skleros och osteolys. Biopsier från skelettmetastaser kan behövas för säker diagnos och karaktärisering av metastaserna och tas vanligen med ledning av en datortomgrafi.

Magnetkameraundersökning (MRT) är indicerat vid neurologiska besvär eller vid fall med oklara fynd. Den har hög sensitivitet och kartlägger bättre utbredningen i benmärgen.

Skelettscintigrafi har en relativ hög sensitivitet och har fördelen att hela skelettet kan avbildas, vilket kan vara fördelaktigt i ett utredningsskede. Idag används ibland olika PET-tekniker (till exempel Fluorid-PET) som komplement eller alternativ.

Rutinprover inklusive blodstatus, leverstatus samt kalcium och ALP speglar ofta väl hur allvarlig sjukdomen är. Vid primärtumörutredning bör man ta lämpliga tumörmarkörer (till exempel PSA för män och CA 15-3 för kvinnor för prostatacancer respektive bröstcancer).

Differentialdiagnoser

Osteolytiska förändringar

• Osteoartros (kan ge subkondrala cystor)
• Metabol skelettsjukdom
• Cystisk angiomatos
• Infiltrativa benmärgsförändringar
• Osteomyelit
• Sarkom (är vanligare bland personer under 30 år)

Sklerotiska metastaser

• Benöar
• Tuberös skleros
• Mastocytos
• Osteopoikilos

Behandling vid skelettmetastaser

Behandlingsmål

• Att förbättra livskvaliteten genom att eliminera eller reducera smärta samt bevara eller förbättra funktionen.

Allmänt

• Palliativ behandling är standard. Vid fraktur kan operation vara aktuellt.
• Icke-opioida smärtstillande läkemedel som NSAID:er, steroider och bisfosfonater är särskilt effektiva vid skelettsmärtor.
• Utvärdering av patientens prognos är viktigt vid indikationen för och valet av operativt ingrepp.
• Hos patienter med god prognos väljer man operativa ingrepp och rekonstruktioner som minimerar risken för långtidskomplikationer, och hos patienter med sämre prognos väljer man så enkla ingrepp som möjligt.
• Ingrepp kan vara aktuella i extremiteter, ryggraden och bäckenet.

Skelettstärkande behandling

Det anses idag att skelettstärkande behandling skall utgöra en basbehandling för så gott som alla patienter med skelettmetastaser. De bisfosfonater som används mest är zoledronsyra som ges intravenöst var 4:e till vart 12:e vecka samt ibandronat som kan ges per oralt med en tablett per dag. Denusomab är en monoklonal antikropp mot RANKL som ges subkutant vart fjärde vecka. Den skelettstärkande behandlingen minskar smärta, risk för patologiska frakturer och risken för hyperkalcemi.

Behandlingen hämmar osteoklasterna och bör inledas tidigt och har vanligen mer effekt ju mer osteolytisk tumörtyp som behandlas. Tack vare den skelettstärkande behandlingen är idag patologiska frakturer och svårare komplikationer kopplade till skelettmetastasering relativt ovanligt. Man kombinerar vanligen behandling med kalk/D-vitaminpreparat om patienten inte har höga nivåer av S-Ca.

Som biverkan noteras njurproblem (bisfosfonater), övergående infusionsreaktion med en influensaliknande känsla (zoledronsyra) samt hypokalcemi som kan behöva justeras genom att tillföra kalcium och D-vitamin (alla preparat). Osteonekros, oftast i underkäken, är en vanlig och besvärlig biverkan (alla preparat). Tandstatus bör kontrolleras inför insättandet av skelettstärkande behandling och patienten skall informeras om att hon skall undvika invasiva tandingrepp under pågående behandling.

Indikationen för strålbehandling mot skelettmetastaser är vanligen smärtlindring. Strålning kan ofta ges som en engångsdos som kan upprepas i senare skede. Andra indikationer kan vara stabilisering efter ortopedisk operation eller att försöka att påverka mjukdelskomponenter i en skelettmetastas som till exempel komprimerar nerver.

Stabiliserande ortopedisk kirurgi kan vara aktuell vid frakturer. Ett särskilt problem är kotfrakturer där olika tekniker för stabilisering och reponering har provats. Oftast ges konsoliderande strålbehandling efter kirurgi.

Den viktigaste behandlingen av skelettmetastaser för en bra långtidsprognos brukar vara en effektiv systembehandling av tumören.

Komplikationer

Komplikationerna av skelettmetastasering domineras av molande och ibland belastningsrelaterad smärta, men allvarligare komplikationer i form av patologiska frakturer, i värsta fall med spinal inklämning är inte ovanligt.

En annan komplikation som ibland ses är hyperkalcemi vilket oftast är associerat med förhöjt S-ALP och lågt parathormonvärde. Anemi och trombocytopeni som inte är behandlingsassocierad ses ofta vid en mycket uttalad benmärgsmetastasering.

Uppföljning och prognos

Vid skelettmetastasering kan det vara extra svårt att bedöma utfallet av en behandling eftersom förändringar på datortomografi sker långsamt och kan vara svårtolkade. En ökad skleros kan var tecken på progress, men är oftare tecken på respons om metastaserna är lytiska eller mixade lytisk-sklerotiska. I vissa fall dyker det då upp sklerotiska metastaser i delar av skelettet som tidigare bedömt som friska. Genom att använda MRT kan responsbedömningen förbättras, men det kräver mer resurser och är besvärligare för patienterna. Ofta kommer man mycket långt med enbart kliniska bedömningar och regelbundna blodprov.

Då patienterna vanligen har behandling med skelettstärkande preparat så brukar regelbundna blodprov av S-Ca och S-Krea behöva kontrolleras inför nya injektioner/infusioner. Även tandstatus bör följas via anamnes och undersökningar några gånger per år.

Uppföljningen av metastaserad cancer sker vanligen på onkologkliniker. Om en onkologklinik saknas vid patientens sjukhus så finns ofta onkologiska mottagningar med onkologkonsulter, kopplade till en kirurgi- eller medicinklinik.

• Överlevnaden hos patienter med metastatisk bensjukdom beror i hög grad på typen av primär malignitet.
• Överlevnaden beror även på patientens kön, metastasens lokalisation, antalet metastaser, förekomst av viscerala metastaser, förekomst av patologisk fraktur och preoperativt hemoglobinvärde.
• Patienter med solitär skelettmetastas har hög överlevnad, medan patienter med viscerala metastaser har lägst överlevnad.
• Internationell litteratur tyder på bättre prognos vid myelom, lymfom, njurcancer och bröstcancer, medan lungcancer har dålig prognos.
• En patologisk fraktur är en negativ prediktor, detsamma gäller lågt preoperativt hemoglobin (Hb <113 g/l).

ICD-10

C79 Sekundär malign tumör (metastas) med andra och icke specificerade lokalisationer

C79.5 Sekundär malign tumör (metastas) i ben och benmärg