Bröstcancer

Traditionell, histologisk indelning av bröstcancer:

Invasiv bröstcancer:

Duktal (eller No special type”, NST) 70-75 procent

Lobulär 15-20 procent

Övriga (tubulär, medullär, mucinös, papillär m.fl.)

Pre-invasiv cancer

Lobulär cancer in situ (LCIS)

Duktal cancer in situ (DCIS)

Paget's disease of the nipple (oftast associerad med underliggande bröstcancer antingen invasive eller in situ)

Histologisk grad:

Tubulär formation (1-3 poäng), kärnatypi (1-3 poäng), mitoser (1-3 poäng)

Grad 1=3-5 poäng, grad 2=6-7 poäng, grad 3=8-9 poäng

Utöver den histologiska indelningen ovan används idag en mer funktionell indelning enligt Sörlie, et al, som tydligare ligger till grund för prognostik och behandlingsplanering (HER2 = human epidermal growth factor receptor 2, ER = östrogenreceptor, PgR = progesteronreceptor):

• Luminal A: HER2-negativ, ER och PgR-positiv, låg proliferation, histologisk grad 1 eller 2
• Luminal B: HER2-negativ, ER-positiv och en eller fler (PgR negativ/låg, hög proliferation eller histologisk grad 3)
• Luminal B: HER2-positiv, ER-positiv (HER2-positiv oberoende av PgR, proliferation och histologisk grad)
• HER2-positiv (non-luminal): HER2-positiv, ER och PgR-negativ
• Trippelnegativ: Negativ för samtliga receptorer

År 2020 utgjordes 75,3 procent av alla nya bröstcancerfall av hormonkänsliga och HER2-negativa tumörer. De HER2-positiva utgjorde 13,4 procent och de trippelnegativa 9,6 procent av alla nya bröstcancerfall.

Bakgrund och epidemiologi

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen för kvinnor i Sverige (undantaget basalcellscancer i huden), och ungefär var nionde kvinna drabbas någon gång i livet. Medelåldern vid diagnos är 65 år och medianåldern 64 år. Cirka 18 procent av kvinnorna som får bröstcancer är yngre än 50 år, och mindre än fem procent är yngre än 40 år.

• Incidens 2020 i Sverige: 7503 registrerade individer med bröstcancer, varav 57 var män.
• Mortalitet 2020 i Sverige: 1391 dödsfall, varav 13 män.
• Överlevnad: Överlevnaden vid bröstcancer har successivt förbättrats och femårs-överlevnaden för diagnosår är cirka 90 procent och tioårs-överlevnaden över 70 procent.

Etiologi och patogenes

De cirka 70 proent av bröstcancerfallen som inte uppfyller kriterier för någon specialtyp kallas traditionellt ”duktala”, men benämns i den senaste WHO-klassificeringen 2012 som ”no special type”, NST. den namnändringen beror på ny kunskap om att majoriteten av bröstcancrarna inte så tydligt har sitt cellulära ursprung i själva mjölkgångarnas (som vid “duktal” cancer) eller i själva mjölkkörteln (som vid “lobulär cancer”). utan så kallade ”terminal duct lobular units”, TDLU.

Etiologiskt får bröstcancer ses som en multifaktoriell sjukdom, där arv och miljö samverkar. Karcinogenesen påverkas av balansen mellan DNA-reparationsgener, onkogener och tumörsuppressorgener. Bröstcancer- progressionen och tillväxten stimuleras sedan av tillväxtfaktorer, främst kvinnliga könshormoner (utan att det behöver vara något fel på den allmänna hormonbalansen i kroppen).

Riskfaktorer

Generellt kan sägas att bröstcancer främst drabbar kvinnor och att sjukdomen är vanligast i länder med hög medellivslängd. Därav kan sägas att de främsta riskfaktorerna är kvinnligt kön och att man uppnår en hög ålder. Därutöver finns många kända, både skyddande och skadliga, faktorer som påverkar risken för bröstcancer:

Exogena faktorer och livsstilsfaktorer

• Strålning: Främst terapeutisk strålning mot bröstkörtlarna, exempelvis genomgången behandling av Hodgkins lymfom.
• Övervikt(efter klimakteriet), rökning och alkohol ökar risken för bröstcancer.
• Tidig menarche, sen menopaus, få graviditeter, hög ålder vid första barnets födsel ökar risken för bröstcancer. Amning är däremot skyddande.

• Hormonbehandling (HRT) vid klimakteriet kan öka risken för bröstcancer men först efter mer än 5 års behandlingstid eller om den påbörjas i 60-70-årsåldern.

Genetiska faktorer

• Mutationer i bröstcancergener, där BRCA1 och BRCA1 är de vanligaste, kan ärvas eller uppstå spontant och ökar kraftigt den individuella risken. Både att någon gång i livet men också att få det i yngre ålder än genomsnittet.
• Utöver sådan monogen ärftlighet, som sammantaget förklarar upp till 105 av all bröstcancer så ses i epidemiologiska studier tecken till att ytterligare 15% kan förklaras av mer komplexa ärftliga faktorer.

Mammografiska faktorer

Ur vanliga mammografibilder kan utläsas annat än att identifiera cancer. Etiologin avseende dessa faktorer är osäker, men vissa tecken kan indikera om det finns en ökad risk. Två av de viktigaste förändringarna är mammografisk täthet och förkalkningar.

• Mammografisk täthet är den vita delen av en mammografibild och består av körtlar och bindväv. Ju mer täthet, desto mer parenkym och desto högre risk för bröstcancer. Dessutom kan hög täthet skymma en eventuell liten bröstcancer.
• Förkalkningar är små vita prickar på mammografibilden. För den vane bröstradiologen ger vissa formationer av förkalkningar en indirekt indikation på att det kan vara början till en cancer i området.

Klinik

Bröstcancer diagnostiseras generellt på två sätt i Sverige; via den allmänna mammografiscreeningen eller genom att kvinnor söker på grund av symptom på bröstcancer (oftast rör det sig om en knöl, men kan vara annat obehag i bröstet, svullnad i armhålan eller besvär från bröstvårtan).

Till mammografiscreeningen i Sverige kallas kvinnor 40-74 år vartannat år och cirka 75% av alla som kallas går regelbundet på screeningen.

Ungefär 3 procent av de som kommer återkallas för ytterligare undersökningar, varav cirka var sjätte (alltså totalt cirka 0,5 procent av de screenade) visar sig ha en bröstcancer. Drygt hälften av all bröstcancer i Sverige diagnostiseras via screeningprogrammet.

Det vanligaste symtomet på bröstcancer är att känna en ny knöl i bröstet eller armhålan. Om knölen är hård, oregelbunden, svåravgränsad eller adherent mot hud eller omgivande vävnad ökar misstanken om att den är malign. Om den ömmar eller inte har däremot mindre betydelse.

Hud- och mamill-indragning är ett observandum. Rodnad, ödem, värmeökning samt peau d´orange (apelsinhud) kan vara tecken på en avancerad inflammatorisk bröstcancer. Ensidig eller blodtillblandad sekretion kan tyda på ett papillom eller en papillär cancer. Smärta eller obehag är mindre vanliga symtom men bör utredas.

En eller flera fasta resistenser i axillen bör föranleda misstanke om bröstcancer.

Vid eksem kring bröstvårtan bör Paget´s uteslutas.

Det är viktigt att komma ihåg att dessa symtom förekommer vid bröstcancer, men ofta beror på helt normala eller godartade tillstånd i bröstkörteln, bröstens hud eller armhålan. Kvinnor, och män, som söker för ett eller flera av symtomen ska tas på allvar och utredas för att utesluta malignitet.

Diagnostik och undersökning

Alla nytillkomna förändringar i bröstet ska undersökas med trippeldiagnostik.

1. Klinisk undersökning/palpation

Anamnes: ärftlighet, menstruationsstatus, antal graviditeter, amning och hormonell behandling.

Den fysikaliska undersökningen ska omfatta såväl palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer, som inspektion av bröst och överliggande hud. Fynd ska beskrivas i termer av konsistens, storlek (med mera) och läge (klockslag).

Även avstånd från mamillen kan anges och om fyndet är svårpalperat, till exempel bara kan kännas i en viss kroppsposition. På mammografiremissen är det bra att ange klinisk misstankegrad (1-5).

2. Röntgenologisk utredning

Mammografi, som kan behöva kompletteras med ultraljud (ultraljud är vanligen bara förstahandsalternativ för kvinnor <25 år). Vid sekretion från bröstvårtan kan galaktografi utföras. I Sverige såsom internationellt används ett femgradigt kodsystem baserat på mammografiundersökningen:

1. Normalt fynd

2. Röntgenologiskt benignt fynd

3. Utredningsfall

4. Malignitetsmisstänkt fynd

5. Röntgenologiskt malignt fynd

Sensitiviteten för mammografi är generellt hög, men diffust växande cancer, framför allt lobulär cancer, kan missas vid screeningen. I bröst med hög mammografisk täthet är sensitiviteten så låg som ner mot 50 procent. Då kan andra undersökningsmetoder som tomosyntes, kontrastförstärkt mammografi, ultraljud eller MR övervägas. Relativt låg specificitet med MR leder dock ibland till onödigt omfattande utredningar.

Ultraljud är ett bra komplement till mammografi, framförallt för yngre kvinnor, gravida och ammande, och för axillerna, men är beroende av undersökarens kompetens och den lokala resurstillgången. Vid en misstänkt eller konstaterad malignitet i ett bröst bör axillerna undersökas med ultraljud och eventuella fynd utredas vidare.

3. Punktion (cytologi alternativt biopsi)

Radiologisk undersökning utförs alltid före cytologi/biopsi. Cytologi har länge varit standardutredning för bröstcancer i Sverige men den ersätts till stor del av vävnadsbiopsi. Vid cytologi kan man inte avgöra om cancern är invasiv eller in situ. Biopsi ger också säkrare information om receptorstatus och proliferationsgrad och ska alltid utföras före eventuell neoadjuvant behandling. För gradering av dessa undersökningsmetoder används samma kodsystem som för mammografi (1-5).

Tips! Här kan du ta del av ett patientfall om bröstcancer för att testa din kunskap kring symtom, utredning och behandling. Fallet består av fem frågor.

Differentialdiagnoser

Med enbart klinisk undersökning är det svårt att skilja benigna från maligna fynd, varvid patienter med förändringar i brösten bör remitteras till specialist. Exempel på vanliga benigna förändringar:

• Fibroadenom/fibroadenomatos, framför allt hos yngre kvinnor
• Cystor, vanligare hos pre- och peri-menopausala kvinnor

• Abcesser/mastit

• Inflammation i bröstens hud eller hud-adnexa (som borrelia eller infekterat aterom)

• Stråliga ärr, "radial scars". Ses ofta som kod 4-5-förändringar vid mammografi.

• Benigna papillom

Behandling

Oftast påbörjas behandlingen med ett kirurgiskt ingrepp då tumören tas bort men ibland kan kemoterapi eller hormonell behandling ges före operationen. Detta avgörs vid en multidisciplinär konferens där man beslutar om en individuell behandlingsrekommendation.

En allt större andel patienter har fastställd diagnos innan operation där målet enligt riktlinjer bör ligga på >90 procent.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är för de flesta patienter det första steget i behandlingen (även om så kallad neoadjuvant behandling blir allt vanligare, se nedan).

Partiell mastektomi

Den vanligaste kirurgiska behandlingen är bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi), följt av postoperativ strålbehandling. En viktig aspekt för att kunna utföra detta ingrepp är tumörens storlek i förhållande till bröstvolym för att kunna uppnå säker radikalitet och ett tillfredställande kosmetiskt resultat.

Mastektomi

Vid ej uppnådd radikalitet, multifokalitet eller stort tumörområde i relation till bröstvolymen rekommenderas mastektomi om inte en reoperation bedöms vara lämplig. Även till alla som tidigare strålats mot bröstet rekommenderas mastektomi.

Axillkirurgi

Stadieindelning av axillens lymfkörtlar i samband med kirurgi, utförd som sentinel node (portvaktkörtel) kirurgi och är idag ett standardförfarande. I och med detta identifierar man den eller de första körtlar som dräneras av tumören, för att få ett svar kring tumörens eventuella metastasering.

Tidigare ledde en sentinel node med påvisad spridning till axillarutrymning, men idag ifrågasätts vikten av ytterligare kirurgi. Vid påvisad mikrometastas bedöms en axillutrymnning inte ge någon prognostisk påverkan. Även vid makrometastas i axillen ifrågasätts värdet av en axillutrymning.

Axillarutrymning utförs vid kända preoperativa metastaser, eller om patienten inte väljer att ingå i studier där det påvisas metastas i sentinel node. Målet är då att undersöka minst 8-10 lymfkörtlar.

Vid samtidig mastektomi och axillarutrymning används begreppet modifierad radikal mastektomi.

Onkoplastik

Onkoplastikkirurgi är ett begrepp inom bröstcancerkirurgin där man kombinerar cancerkirurgi med plastikkirurgiska tekniker. Med denna teknik går det att få ett bättre kosmetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi och vid behov öka resektionsmarginalerna samt undvika mastektomi. De tekniker som används är förflyttning av bröstkörtelvävnad och olika former av bröstförminskningstekniker samt lambåförflyttningar. Ibland kan symmetriskapande operation av det andra bröstet vara aktuellt.

Bröstrekonstruktion

Vid mastektomi kan bröstet rekonstrueras med implantat eller kroppsegen vävnad. Detta kan utföras i samband med bröstcanceroperationen och kallas då primärerekonstruktion. Rekonstruktion kan även utföras vid ett senare operationstillfälle och kallas då sen rekonstruktion. Det är viktigt att patienten informeras om möjlighet till bröstrekonstruktion och att patienten aktivt delta i beslutsfattande process.

Rekonstruktiontyper:

Implantat

• Permanenta implantat. Detta lämpar sig för kvinnor med mindre bröstvolym och bra vävnadskvalitet.
• Expanderimplantat. Implantatet är påfyllningsbart och fylls successivt på under en tidsperiod. Detta kan ske som ett ett stegs - eller tvåstegsförfarande. Vid ett tvåstegsförfarande ersätts expandern med ett permanent silikonimplantat i ett senare skede.
  
  För att bättre kunna återskapa ett bröst med en mer naturlig form, samt ge bättre förutsättningar att direkt använda ett permanent implantat utan att expandera vävnaden, kan man använda sig av vävnadsmatrix (acellulär hud från ex gris eller kalv) eller syntetiskt nät.

Autolog (kroppsegen) vävnad

Dessa tekniker används huvudsakligen vid sen rekonstruktion och kräver plastikkirurgisk kompetens, men även vid primärrekonstruktion kan autolog vävnad vara ett alternativ. Om patienten fått strålbehandling är risken för kapselkontraktur högre vid enbart implantatrekonstruktion och ökar risken för ett sämre resultat. I sådana fall kan tillförsel av olika vävnader vara ett bra alternativ.

Exempel på några olika metoder är följande:

• Stjälkade mindre lokala lambåer
• LD -lambå (latissimus dorsilambå). Bröstet rekonstrueras men vävnad från ryggen.
• DIEP- lambå (deep inferior epigastric perforator -lambå) är exempel på fri lambå som har ersatt TRAM (transversell rectus abdominis muskulokutan lambå) där vävnad tas från buken utan muskulatur för återskapande av ett nytt bröst.
• Fettransplantation

Transplantation av kroppseget fett har successivt ökat de senaste tio åren för att förbättra kosmetiken efter bröstcanceroperationer. Fettransplantation har även visats sig förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir mer elastisk. Ytterligare forskning inom området beträffande rekonstruktiv kirurgi och cancersäkerhet pågår.

Ibland kombineras ovan nämnda metoder för det bästa resultatet.

Primärrekonstruktion med implantat har visat sig vara en onkologiskt säker metod och kan erbjudas direkt, men kan ha nackdelar på lång sikt framför allt i kombination med strålbehandling som kan leda till kraftig kapselbildning som kan göra bröstet hårt. Det innebär inte att primärrekonstruktion inte kan utföras men måste ibland ses som en temporär lösning. Man kan senare utföra en ny operation och ersätta implantatet med kroppsegen vävnad efter den onkologiska behandlingen är klar. Fördelen med att påbörja rekonstruktionen direkt är att hud kan sparas samt att man slipper vakna upp utan bröst. Man kan även minska antal sjukskrivningsperioder.

Viktigt att förstå är om man väljer att genomgå en rekonstruktion kan det krävas flera operationer innan man blir färdigbehandlad.

Alla metoderna som beskrivs ovan har sina för- och nackdelar. Studier har visat att patienterna ofta är lika nöjda oavsett vilken teknik de väljer om man känner sig välinformerad och delaktig i beslutet. Många kvinnor väljer att helt avstå från bröstrekonstruktion och detta kan också vara ett utmärkt val och ge hög livskvalitet.

Onkologisk behandling

Den icke-kirurgiska behandlingen kan sammanfattas som onkologisk behandling och den har utvecklats mycket de senaste decennierna, både vid kurativ och vid palliativ, potentiellt livsförlängande intention. Den omfattar både läkemedel och strålbehandling.

Neoadjuvant behandling

Man har inte påvisat att neoadjuvant behandling förlänger överlevnaden jämfört med postoperativ adjuvant behandling. Andra fördelar är dock att man kan bedöma respons av behandlingen, samt ge möjlighet för down-staging, dvs förminskning av tumör så att partiell mastektomi kan möjliggöras. För HER2-positiv samt trippelnegativ bröstcancer kan respons på neoadjuvant behandling användas för att välja vidare onkologisk behandling postoperativt (så kallad postneoadjuvant behandling) och därför är neoadjuvant behandling förstahandsval vid dessa subtyper om tumören är > 20 mm eller vid lymfkörtelmetastasering.

På så vis kommer man snabbare till systemisk behandling än om operationen görs först. Det är också en fas i sjukdomen där det kan vara fördelaktigt att göra kliniska prövningar på nya läkemedel. Innan behandlingsstart ska tumören vara biopsiverifierad.

Cytostatika

Ges ofta som sex kurer med en till tre veckors mellanrum. Vanligaste schemat innehåller både en antracyklin och en taxaner medan karboplatin kan läggas till vid trippelnegativ bröstcancer. Utvärdering görs med radiologi och klinisk undersökning.

Endokrin behandling

Patienter med hormonreceptorpositiva tumörer som ej kan genomgå kirurgi eller cytoststikabehandling kan behandlas med aromatashämmare (postmenopausala) alternativt Tamoxifen.

Anti-HER2

Patienter vars tumörer har ett överuttryck av HER2-receptorer kan erhålla preoperativ behandling med anti-HER2-behandling i kombination med cytostatika.

Adjuvant (postoperativ) lokal behandling

Strålbehandling vid bröstcancer

Minskar risk för återfall och dödlighet. 

Vid partiell mastektomi av bröstet, mastektomi med osäker radikalitet, stora tumörer eller vid multifokalitet rekommenderas strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Antal fraktioner kan variera men standardbehandling består av 15-16 fraktioner. Även fem fraktioner är tillräckliga för vissa patienter enligt en nyligen publicerad studie. För yngre patienter kan en tilläggsdos så kallad boost ges.

Vid förekomst av lymfkörtelmetastas ges lokoregional strålbehandling.

Vid partiell mastektomi av bröstet, mastektomi med osäker radikalitet, stora tumörer eller vid multifokalitet rekommenderas strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Antal fraktioner kan variera men standard behandling består av 15-16 fraktioner. Även fem fraktioner är tillräckliga för vissa patienter enligt en nyligen publicerad studie. För yngre patienter kan en tilläggsdos så kallad boost ges.

Vid förekomst av lymfkörtelmetastas ges lokoregional strålbehandling.

Adjuvant (postoperativ) systemisk behandling

Cytostatika

Exempel på indikationer är stor primärtumör, lymfkörtelmetastaser, hormonreceptor-negativitet, hög proliferation, HER2-positivitet och ung ålder.

Standardbehandlingar är oftast kombinerade och nedan är några exempel:

• EC (epirubicin – cyklofosfamid). Ges i regel var tredje vecka vid tre tillfällen.

• Paklitaxel (1 gång per vecka under 9 – 12 veckor ) eller docetaxel som ges i regel var tredje vecka vid tre tillfällen.

Endokrin terapi

Majoriteten av all bröstcancer är hormonreceptorpositiv (cirka 70-80 procent). Då rekommenderas i princip alltid adjuvant behandling förutom vid patienter med T1a eller T1b bröstcancer där man kan överväga att avstå. Den endokrina behandlingen ska startas efter eventuell cytostatikabehandling och startas före eller i samband med eventuell strålbehandling.

• Anti-östrogen, (Tamoxifen): Tamoxifen är en så kallad selektiv östrogenreceptor-modulerare (SERM). Rekommenderad behandling till framför allt premenopausala kvinnor. Tamoxifen tas dagligen peroralt i fem eller tio år.

• Aromatashämmare (AI), (anastrazol, letrozol, exemestan): För postmenopausala kvinnor bör detta erbjudas. Tas dagligen i fem år men behandlingen kan förlängas till 7 år för patienter med högrisk för recidiv.

• GnRH-analog (Zoladex) ges till yngre patienter med ökad risk för recidiv. Behandlingen ges i första hand i kombination med tamoxifen och i andra hand med AI. Om AI erbjuds premenopausalt behöver GnRH-analog läggas till.

• Till yngre kvinnor med riskfaktorer erbjuds allt oftare tamoxifen (10 år) plus GnRH-analog (2 år), vilket visats vara effektivare än tamoxifen ensamt.

Antikroppsbehandling

Överuttryck av HER2-receptorn förekommer i cirka 15 procent av alla bröstcancerfall och då ges trastuzumab tillsammans med cytostatika som adjuvant behandling. Standardlängd är ett år. Det ges var tredje vecka intravenöst eller subcutant. Hos patienter med lymfkörtelmetastaserad bröstcancer som inte har fått neoadjuvant behandling kan man överväga tillägg av Pertuzumab i standard behandling med cytostatika plus trastuzumab. Regelbundna kontroller av hjärtfunktionen rekommenderas på grund av risk för biverkningar från hjärtmuskeln.

För patienter med högrisk hormonkänslig och HER2-positiv bröstcancer kan man erbjuda behandling med neratinib i ett år efter avslutad trastuzumab behandling.

Adjuvant bisfosfonatbehandling

Osteoklasthämmande bisfosfonater används allt oftare som del i den adjuvanta postoperativa behandlingen. Det introducerades som skelettstärkande till de som sattes in på AI men visade sig då också skydda mot återfall (i skelettmetastaser). Bedömning av tandstatus ska göras före start då det finns en liten risk för osteonekros i käken (överväg hänvisning till tandläkare med specialkunskap om detta).

Till postmenopausala patienter erbjuds idag Zoledronsyra 4 mg i veckan var 6:e månad i 3 år. Kalciumtillskott ges i samband med bisfosfonatbehandlingen.

Postneoadjuvant behandling

Postneoadjuvant behandling är onkologisk behandling som ges efter kirurgi hos patienter som har fått neoadjuvant behandling.

För patienter med trippelnegativ bröstcancer rekommenderar man postneoadjuvant behandling med kapecitabin i 6-8 kurer om man inte uppnår patologisk komplett remission efter neoadjuvant behandling.

För patienter med HER2-positiv bröstcnacer rekommenderar man postneoadjuvant behandling med T-DM1 i stället för trastuzumab i 14 kurer om man inte uppnår patologisk komplett remission efter neoadjuvant behandling.

Prognos

Prognosen för bröstcancer är mycket god och överlevnadschanserna har successivt ökat ända sedan 1960-talet. Den förbättrade prognosen anses bero på en kombination av tidig detektion, ökad medvetenhet och förbättrad behandling.

Mortaliteten ligger ändå kvar på ungefär 1400 dödsfall per år i Sverige, men det får ställas i relation till en parallellt ständigt pågående ökad incidens. Överlevnaden är starkt beroende av stadium vid diagnos och femårsöverlevnaden för en kvinna med stadium 0-1 tumör är nära 100 procent, för stadium 2 cirka 80 procent, för stadium 3 ungefär 60 procent och för stadium 4 endast 20 procent.

Medianöverlevnaden vid spridd bröstcancer har i decennier legat konstant kring 3,5 år. Att medianöverlevnadstiden inte förbättrats, trots ökade behandlingsmöjligheter, anses bero på att när allt fler fler botas blir de som ändå får spridd sjukdom så har de en mer svårbehandlad typ av bröstcancer.

Komplikationer

Vid kirurgi:

Vid all kirurgi föreligger risk för komplikationer. Vid bröstkirurgi är risken för komplikationer små men ökar hos rökare och överviktiga liksom hos de med tidigare strålning mot bröstet.

Blödning kan alltid inträffa efter en operation och förekommer oftast inom de första 24 timmarna (1-2 procent).

Serom (ansamling av sårvätska) är vanligt (cirka 25 procent).

Infektion kan förekomma vid all kirurgi och kan oftast behandlas med enbart antibiotika. Vid implantatkirurgi är en infektion mer svårbehandlad och kan leda till att protesen måste tas bort.

Rökning ökar risken för infektion betydligt och därför rekommenderas inte rekonstruktion till rökare.

Blodpropp är en mycket sällsynt komplikation och vid större kirurgi samt vid ökad risk för blodpropp ges förebyggande behandling i samband med och efter operationen.

Bieffekter av adjuvant cytostatikabehandling

Gemensamma biverkningar vid cytostatikabehandling är risk för benmärgsdepression, neutropeni med ökad infektionsrisk.

Illamående, kräkningar, mucosit, alopeci, samt trötthet är relativt vanliga sidoeffekter.

Nagelförändringar och perifera neuropatier ses specifikt för taxanbehandling.

Endokrina bieffekter:

Tamoxifen medför en lätt ökad risk för ventrombos, samt en möjlig riskökning för endometriecancer. Pga det snerae rekommenderas kvinnor på tamoxifen gå till gynekolog årligen för mätning av tjockleken på endometriet.

Dessutom finns risk för klimakteriesymtom som svettningar, blodvallningar, trötthet och viktuppgång, men också torra och sköra slemhinnor, nedsatt sexlust och ledvärk.

Aromatashämmare har inte kunnat kopplas särskilt till ventrombos eller endometriecancer, men har liknande risk klimakteriesymtom som Tamoxifen. AI anses generellt ge mer och ledvärk och ledstelhet än Tamoxifen. Ett vanligt symptom är även torra och sköra slemhinnor i underlivet samt benskörhet.

Strålbehandling:

Akuta hudreaktioner innebär rodnad, fjällning, klåda (liknande en solbränna).

Kroniska hudskador kan innefatta stram och fibrös hud, hudindragningar och färgskillnader.

Strålpneumonit kan synas på lungröntgen/CT efteråt men symtom som anfåddhet och hosta är dock ovanligt.

En något ökad risk för arm- och bröstödem med förtjockad vävnad i bröstkorg och arm finns på grund av strålbehandling.

Återfall i bröstcancer

Att få ett återfall av en cancer betyder att det fanns cancerceller kvar som inte den primära behandlingen tog bort. Det som gör just återfall i bröstcancer lite speciellt är att det kan komma många år efter avslutad behandling, till och med mer än 20 år efteråt.

Återfall i bröstcancer kan indelas i två huvudtyper: Lokala (eller lokoregionala) återfall, respektive återfall i form av fjärrmetastaser. Dessa två typer har olika prognos och hanteras och behandlas på olika sätt.

Lokalt återfall

Vid lokalrecidiv handlar den första och viktigaste bedömningen om hur tumörväxten radikalt kan bortlägsnas. Det kan handla om ett litet återfall i operationsärret på bröstet. Då kan det räcka med en begränsad kirurgi just där. Hos tidigare partiell mastektomerade som får ett lokalrecidiv i bröstet rekommenderas ofta re-operation med mastektomi. De kan vanligtvis inte strålbehandlas igen. Ny analys av exciderad tumörvävnad inför ställningstagande till eventuell onkologisk efterbehandling.

Ett lokoregionalt återfall kan omfatta tumörväxt i axillen. Även det kan kirurgiskt avlägsnas och tumörbiologiskt analyseras för ställningstagande till onkologisk efterbehandling.

Det är viktigt att göra en radiologisk staging vid diagnos av lokalt återfall för att utesluta fjärrmetastaser innan man går vidare med kirurgi.

Fjärrmetastaser

Nya analyser av aktuella tumörer gäller även för fjärrmetastaserande sjukdom, eftersom metastaser kan uttrycka andra egenskaper än primärtumören och således behöva annan behandling. Det kan också skilja sig mellan olika metastaslokaler. Därför är det viktigt att biopsera metastaser om de inte är tänkta att opereras bort. Bröstcancer kan bl.a. fjärrmetastasera till skelett, lunga, lever och CNS.

När fjärrmetastaser konstaterats talar vi om generaliserad bröstcancer. Metastaserna har tillkommit genom hematogen spridning och förutom de tumörhärdar som är detekterbara är det då mycket troligt att det finns mikroskopisk spridning till andra lokaler. Därav krävs systemisk behandling för att bromsa sjukdomen och förhindra  vidare sjukdomsprogress.

Behandlingsalternativ vid generaliserad sjukdom

Patienter som diagnostiserats med fjärrmetastaser ska diskuteras på terapikonferens. Vid bröstcancer finns många farmakologiska alternativ och allt talar för att ytterligare behandlingsalternativ kommer att utvecklas.

Utgångspunkten för diskussionen på terapikonferensen är tumörbiologiska egenskaper (hos den tidigare primärtumören och i de konstaterade metastaserna) och vilken adjuvant behandling som givits (och hur lång tid som gått sedan den adjuvanta terapin eller om recidivet uppträder under pågående adjuvant behandling). Även samsjuklighet och patientens biologiska ålder kan vägas in.

Förstås ska terapikonferensen förslag sedan stämmas av med patienten och dennes preferenser vägas in. Målet, vid sidan av symtomkontroll, är oftast att förlänga livet.

Cytostatika

Det finns olika alternativ avseende cytostatika som är aktuella vid spridd bröstcancer. Oftast väljer man monoterapi men i vissa situationer kan kombinationer bli aktuella.

Med de många behandlingsalternativen vid bröstcancer kan också flera ”linjer” bli aktuella. Alltså, vid bristande effekt, nya återfall eller oacceptabla biverkningar, kan den ena monoterapin eller polykemoterapin (cytostatikakombinationen) följas av den andra.

Endokrin behandling

Liksom för cytostatikan finns det olika behandlingsalternativ. Endokrinbehandling i kombination med målstyrda behandlingen CDK 4/6-hämmare är förstahandsval vid hormonkänslig bröstcancer.

Målstyrda behandlingar

Förutom antikroppar mot HER2, som etablerat sig neoadjuvant och adjuvant, har de nyare onkologiska målstyrda behandlingarna (”targeted drugs”) framför allt sin plats i detta tidiga palliativa skede som nyupptäckta fjärrmetastaser innebär. Här ges några exempel: 

• Anti-HER2: Beroende på om det givits tidigare eller ej kan antikropparna pertuzumab och trastuzumab ges tillsammans. Det kallas då dubbelblockad. Dubbelblockaden kombineras oftast med cytostatika som taxaner men även vinorelbin eller kapecitabin. Det finns två antikroppskonjugat som använder trastuzumab som antikropp och har visat sig vara effektiva vid spridd HER2-positiv bröstcancer dvs trastuzumab-emtansin och trastuzumab-deruxtecan. Lapatinib är en kinashämmare mot HER2 som i kombination med capecitabin och/eller trastuzumab kan övervägas efter progress på dubbelblockaden och antikroppskonjugat. 

• Proteinkinashämmare: CDK4/6-hämmarna palbociklib, abemaciklib eller ribociklib är i kombination med AI eller fulvestrant är förstahandsalternativ vid hormonkänslig bröstcancer. PI3K-hämmaren alpelisib i kombination med fulvestrant är aktuell för patienter med hormonkänslig bröstcancer och PIK3CA-mutation efter progress på endokrinbehandling som monoterapi. Den selektiva hämmaren av mTOR (mammalian target of rapamycin) everolimus, i kombination med exemestan, är ett alternativ efter progress på annan AI (letrozole eller anastrozol). 

• Immunterapi: Utveckling av de nya PD1-hämmarna har inte kommit lika långt inom bröstcancer som inom malignt melanom och njurcancer, men atezolizumab, i kombination med nab-paklitaxel, samt pembrolizumab i kombination med nab-paklitaxel, paklitaxel eller karboplatin-gemcitabin är godkända för första linjens behandling vid metastaserad trippelnegativ bröstcancer med PD-L1 ≥ 1% på immunceller (för atezolizumab) respektive Combined Positive Score ≥ 10 (för pembrolizumab). 

• PARP-hämmare: Dessa läkemedel rekommenderas vid gBRCA-muterad spridd bröstcancer.

• Antiresorptiv behandling: Osteoklasthämmare kan användas även vid generaliserad bröstcancer och erbjuds alla med skelettmetastaser (undantag: mycket begränsad skelettmetastasering, alternativt mycket annan dominerade metastasering och kort förväntad överlevnad. Zoledronsyra, ibandronat och denosumab är olika alternativ med sinsemellan olika doseringsscheman.

Palliativ vård

Ovan nämnda behandlingsregimer vid spridd bröstcancer faller under vad som kallas ”tidig palliativ vård”, alltså insatser som görs med fokus på symtomkontroll och välbefinnande, samtidigt som förlängd överlevnad kan uppnås. Som en jämförelse från reumatologin kan man tala om ”sjukdomsmodifierande” behandlingar.

Många patienter med spridd bröstcancer kan leva ett gott liv under många år. Nya onkologiska ”targeted drugs” tillsammans med tekniska och mekaniska behandlingsmetoder finns att tillgå (strålbehandling mot skelettmetastaser och ulcererande tumörer, gammakniv mot hjärnmetastaser).

Ju fler ”linjer” som avverkas, desto mer ”behandlingstrött” kan patienten bli och mer terapiresistens utvecklas i kvarvarande tumörer. Vid fortsatt progress fortskrider då sjukdomen mot vad som brukar betecknas ”sen palliativ vård” och då, med en begränsad förväntad överlevnad, ändrar strategin inriktning mot ”här och nu”, välbefinnande, ”bejaka det friska” och den palliativa vårdens hörnstenar: Symtomkontroll, Stöd till närstående, Kommunikation/relation och Teamarbete. WHO beskriver det palliativa förhållningssättets fyra dimensioner: Den fysiska, Den psykiska, Den sociala, och Den existentiella. Förstås bör denna helhetssyn prägla cancervården genom hela ”cancerresan”, men anses av de flesta bli ännu viktigare mot livets slut. Stora individuella variationer förekommer och varje patient och hennes egna önskemål måste bedömas individuellt.

Hereditet för bröstcancer

En speciell patientgrupp är friska kvinnor med hög ärftlig risk för att utveckla bröstcancer.

Det finns olika genmutationer men de vanligaste är bröstcancergen 1 och 2 mutation (BRCA1 eller BRCA2). Familjeträdet kan visa autosomalt dominant nedärvning av bröstcancer utan att man kunnat konstatera en mutation. CanRisk är en epidemiologisk modell för sannolikhetsberäkning och kalkylering baserad på familjehistoria. 

En del av dessa kvinnor väljer, efter onkogenetisk konsultation och kanske flera års kontroller med palpation, mammografi, ultraljud och MR, att utföra bilateral profylaktisk mastektomi oftast med primärrekonstruktion. Detta ingrepp beräknas minska risken för insjuknande i bröstcancer med minst 90 procent. Dessa ingrepp på friska relativt unga kvinnor bör göras på centraliserade enheter med teamverksamhet och endast efter genomgången utredning på en onkogenetisk enhet. Ett nationellt register för dessa patienter är under uppbyggnad.

Forskning pågår också, i bland annat Sverige, om att ta fram nya läkemedelsstrategier (lågdos tamoxifen eller endoxifen) för att farmakologiskt förebygga bröstcancer. 

ICD-10.

C 50.0, D05.9, C77.3

Referenser

• Nationella vårdprogrammet
• Bröstonkologisk Förenings behandlingsrekommendationer
• BRO-Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation
• Cancercentrum - bröstcanceroperation
• Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869–74
• Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29
• Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):432
• Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707.
• Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(11):1329-33
• Müller-Schimpfle M, Bader W, Baltzer P, et al. Consensus Meeting of Breast Imaging: BI-RADS® and Beyond. Breast Care (Basel). 2019 Oct;14(5):308-314. doi: 10.1159/000503412.
• Eriksson M, Eklund M, Borgquist S, Hellgren R, Margolin S, Thoren L, Rosendahl A, Lång K, Tapia J, Bäcklund M, Discacciati A, Crippa A, Gabrielson M. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1899-1908. doi: 10.1200/JCO.20.02598.
• Low-Dose Tamoxifen for Mammographic Density Reduction: A Randomized Controlled Trial.