Vägledning vid utredning av kolorektalcancer

I dag räknas kolorektalcancer till en av våra stora folksjukdomar. Det är den näst vanligaste cancerformen bland män och kvinnor, efter bröstcancer och prostata-
cancer. Årligen diagnostiseras cirka 45 000 nya cancerfall i landet, varav fler än 4 000 utgörs av kolon cancer och 2 000 av rektal cancer. Av patienterna med kolorektal cancer kommer 60 procent överleva i fem år. 

Symtom på kolorektal cancer kan variera beroende på var i tarmen som tumören sitter, påpekar Louise Olsson, docent vid Karolinska institutet i Stockholm och kliniskt verksam i Sörmland.

– De första symtomen är ofta rubbningar i tarmfunktionen,
eller att man upptäcker färsk blödning från tarmen i samband med tarmtömning. Fast vissa patienter märker inte något speciellt förutom en tilltagande trötthet eller besvär med hjärtklappning, andfåddhet eller yrsel. Då kan man ha en högersidig tumör som gett upphov till tyst anemi. 

Tumörer i tarmen kan upptäckas genom att analysera ockult blod i avföringen. Just nu pågår en ny svensk studie med syftet att kvantifiera mängden hemoglobin i faeces (f-Hb) hos patienter som remitterats för utredning av symtom på kolorektal cancer. Metoden går ut på att nyttja antikroppar som binder till globin-delen av hemoglobinmolekylen. Sådan fekal immunokemisk testning har bättre sensitivitet än flera andra analysmetoder, menar Louise Olsson som arbetar med den aktuella studien.

– Det speciella med denna studie är att vi kommer få ett exakt numeriskt värde på koncentrationen av hemoglobin i faeces. Varje patient lämnar dessutom avföringsprov vid tre olika tillfällen. Eftersom vi vet att tumörer blöder intermittent kan tre prover öka möjligheten att fånga upp blödningar från en eventuell cancer.

Längre tillbaka i tiden användes guaiac-baserade tester för att påvisa ockult blödning. Dessa räknas till kvalitativa tester vilka antingen ger ett positivt eller negativt svar. Dock var sensitiviteten för kolorektal cancer oftast inte bättre än 50 procent, påpekar Louise Olsson.

– I tidigare studier har vi sett att det innebar en oacceptabel fördröjning till diagnos för de cancerpatienter som råkade få ett negativt utfall på testet och därför inte fick vidare utredning. Lärdomen är att man måste skilja på screening och användning av testet för klinisk utredning av patienter som sökt hjälp på grund av symtom.

Vill finna normalvärden för f-Hb

Utredning av nytillkomna symtom från tarmen bör i första hand göras med koloskopi. I dag är dock kötiden för en sådan undersökning mycket lång på många orter i landet - en oprioriterad patient kan få vänta i flera månader. Ett av målen med den nya studien är därför att undersöka möjligheten att ge läkare bättre vägledning inför beslut om utredning med koloskopi, genom att kvantitativt bestämma koncentrationen hemoglobin i faeces.

– Visst vore det en stor hjälp om vi kunde hitta verktyg för att identifiera patienter med högre risk för koloncancer, utöver vad som är möjligt med anamnes och vanligt Hb. Den patientgruppen måste prioriteras före andra, och det kan bli den här studiens viktigaste resultat.

Hon fortsätter:

– Men självklart ska det också bli intressant att se vad risken för kolorektal cancer är bland patienter som lämnat tre faecesprover och som alla visar en mycket låg koncentration av hemoglobin i faeces. 

I forskningsstudien planeras 500 personer inkluderas som remitterats för utredning med koloskopi och där cancer är en möjlig diagnos. Samtliga deltagare får lämna tre avföringsprov där hemoglobinkoncentrationen analyseras immunokemiskt och resultatet jämförs med utfallet av koloskopiundersökningen. Patientens symtom noteras, liksom medicinering med olika typer av antikoagulantia. Den svenska studien ska pågå i ytterligare ett år innan resultaten kan börja analyseras.

En annan förhoppning är att forskningsstudien ska ge kunskap om normalvärden för hemoglobin i faeces, för den aktuella patientgruppen. Idag saknas sådana riktlinjer eftersom möjligheten att få ett kvantitativt svar på koncentrationen hemoglobin i faeces har varit begränsade. 

– Vi vet att hemoglobinvärdet skiljer sig mellan könen. I regel har män en något högre koncentration av f-Hb än kvinnor - därmed finns risken att kvinnor inte kommer upp i nivån som krävs för vidare utredning. Min förhoppning är att vårt material kan bidra till en fingervisning om normalvärdet för f-Hb i den aktuella patientgruppen, både hos kvinnor och män i olika åldersgrupper.

Viktiga budskap till läkarna

Att kunna diagnostisera kolorektal cancer i ett tidigt skede kan vara livsavgörande, påpekar Louise Olsson.

– Men debutsymtomen kan vara svåra för att inte säga omöjliga att urskilja från godartade åkommor.

 Hon säger sig ändå vilja lyfta två synpunkter till läkarkollegor runt om i landet.

– Om en patient med symtom på kolorektal cancer besöker din klinik, fråga alltid ifall personens föräldrar eller syskon haft cancer i kolon eller rektum. Blir svaret ja är saken klar – patienten ska definitivt utredas vidare. Ärftlighet i första ledet fördubblar risken att insjukna i tarmcancer.

Louise Olsson nämner även problematiken med att lätt associera till hemorrojder om patienten haft blödningar från tarmen.

– Färsk blödning från tarmen kan vara något som patienter bara nämner i förbifarten. Då är det viktigt att läkaren tankemässigt inte avfärdar det som hemorrojder utan närmare undersökning. Om patienten är i riskåldern för kolorektal cancer, det vill säga 40 år eller mer, ska en nytillkommen färsk blödning utredas så att cancer kan uteslutas.

Om personen dessutom har flera nytillkomna symtom stärks misstanken ytterligare om kolorektal cancer. Det är viktigt att få bilden helt klar för sig både gällande lokala och generella symtom, påpekar Louise Olsson.

– Ålder är den absolut tyngsta riskfaktorn för kolorektal cancer. En trettioåring och en sjuttioåring spelar inte i samma division när det gäller symtom förenliga med kolorektal cancer. Självklart vill alla vara tillmötesgående mot patienten man har framför sig, men läkaren måste också ha ett rimligt risktänkande. Om vi fyller upp tillgängliga utredningsresurser med lågriskindivider blir det svårare för dem med högre risk att nå fram i tid.

Incidens av kolorektal cancer i Sverige mellan 2009-2013 per ålderskategori. Baserad på statistik från Socialstyrelsen. 

Tycker du som läkare att det är svårt att prioritera "rätt"patienter för koloskopi? Kommentera gärna direkt under artikeln.