Onkologen: ”Ganska få ägnar sig åt prevention och tidig diagnostik”

Magnus Bäcklund har enligt sig själv ett ganska spretigt CV, med erfarenheter av att arbeta nära patienterna, inom forskningen och inom läkemedelsindustrin. Han är också egenföretagare och en av grundarna till Diagnostiskt Centrum Hud. 

Mycket av hans karriärval har gjorts med nyfikenhet och lust, berättar han. Kanske är det just därför också som han hunnit göra så många olika saker de nästan 30 år som han arbetat som onkolog.

– När jag hade gått ut gymnasiet visste jag faktiskt inte alls vad jag ville bli, jag hade en romantisk idé om att jobba med film, skrivande eller liknande. Men så kom jag på att läkaryrket skulle vara en spännande mix av människan och naturvetenskap. Jag var 19 när jag började, säger Magnus.  

Började med hjärntumörer

Den spännande biologin och att få möjlighet att hantera stora utmaningar var sedan några av anledningarna till att inriktningen blev onkologi. Men exakt hur, var eller med vilken inriktning han skulle arbeta var inte helt självklart. 

– Från början, när jag var på Radiumhemmet och började forskarutbilda mig, var det hjärntumörer som jag nördade in mig på ordentligt. Jag blev färdig specialist 2002 och disputerade 2005. Men då tyckte jag att jag slog i glastaket på Karolinska, säger Magnus Bäcklund.  

Magnus Bäcklund berättar att han upplevde att han, som ny inom området, kom med nya kunskaper och idéer som inte fick utrymme.  

– Känslan var att nästa steg i karriären på Karolinska kanske skulle få vänta minst tio år, tills de äldre gått i pension. Det var verkligen svårt att påverka, säger Magnus Bäcklund. 

Idén om att också starta ett företag inom melanom-diagnostik fick Magnus Bäcklund redan under 1990-talet, berättar han. Men många år innan det blev verklighet.  

– Medan jag var kvar i läkemedelsindustrin fick jag möjlighet att läsa in ett MBA-program på Handelshögskolan, som handlade om hur man startar och driver företag, som ett sätt för läkemedelsföretaget att vidareutbilda läkare så att de också förstår själva business-delen inom läkemedelsindustrin. Det ledde till nya kontakter och till att jag vågade starta företag och då var vi fyra personer, varav två hudläkare, som startade Diagnostiskt Centrum Hud, säger han.

Två vänner som dog i malignt melanom

En av anledningarna till att han ville vara med och starta företaget var för att hitta malignt melanom. 

– För det är så vanligt i Sverige, men vi har få hudläkare med tumör-intresse och är generellt ganska dåliga på att hitta malignt melanom så tidigt som vi borde. Och den viljan grundade sig i det jag hade sett när jag jobbat på Karolinska och i mina personliga erfarenheter, två vänner dog i malignt melanom, båda före 40 års ålder, säger han.

Huvudfokus i det dagliga arbetet idag ligger på prevention och diagnostik 

Idag är som sagt prevention och tidig diagnostik som tar stora delar av Magnus Bäcklunds fokus.   

– Jag tyckte att det var stimulerande att jobba i andra änden, med palliativ vård. Men ganska få ägnar sig åt prevention och tidig diagnostik av onkologer och läkare överhuvudtaget, säger han och fortsätter: 

– Som onkolog utbildas du till att behandla det som redan har inträffat och att hantera det. Man är inte utbildad till att tänka i förebyggande termer. Om man jobbar på en onkologklinik på ett sjukhus kan man ha det som uppdrag på pappret, men oftast kommer patienterna in och så tar man hand om dem och deras sjukdom. Där behöver man lyfta blicken, säger han.

– WHO säger att man globalt kan förebygga 30 procent av all cancer med livsstilsförändringar och med tanke på hur mycket cancer ökar i folkrika länder som Kina och Indien, så skulle det göra jättestora skillnader att jobba ännu mer preventivt, säger Magnus.  

Förhindra uppkomst av bröstcancer och förbättra diagnostiken

Som prövare i det stora nationella KARMA-projektet, vars syfte är att minska insjuknande och dödlighet i bröstcancer, har Magnus det medicinska ansvaret vid KARMA Studiecenter på Södersjukhuset. Studierna som han och hans kollegor arbetar med handlar om att hitta bröstcancer tidigt (sekundär prevention), göra diagnostiken bättre samt att hitta sätt att minska risken för uppkomst av tumörer (primär prevention) hos högriskpatienter. 

Karma-projektet leds av forskare vid Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik på Karolinska Institutet i Stockholm och genomförs i samarbete med forskare och sjukvårdspersonal vid Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Skånes universitetssjukhus Lund, Helsingborgs lasarett, Unilabs mammografi, Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland.

Vill fånga upp intervallcancer och räkna ut korttidsrisk för utveckling av bröstcancer

– Det stora projektet vi ska starta om ett par månader heter SMART, där man som deltagare blir lottad till vanlig screening eller till att få sin korttidsrisk uppmätt och kunna bli föremål för extra undersökningar om risken är extra hög, säger han.  

De kvinnor som har en högre risk att drabbas av bröstcancer – baserat på livsstil, ärftlighet, samt faktorer som går att se med hjälp av mammografi – kommer i studien att erbjudas en riskanpassad mammografiscreening.

Med hjälp av en AI-modell läser ett mjukvaruprogram av mammografibilderna och kan på så sätt upptäcka indirekta tecken på tumörutveckling, som annars skulle vara svåra att se. Det handlar bl a om vissa mönster i förkalkningar, på oregelbundenheter i bröstvävnaden, hög mammografisktäthet eller om tätheten skiljer sig mellan brösten. 

– Och då kan den säga att: ”Den här personen har en klart ökad risk för att ha utvecklat bröstcancer när den kommer tillbaka om två år”, säger Magnus.  

– Och om man kan tänka sig ta emot information om sin risk, kan man gå med i den här studien. Blir man då lottad till att få den här informationen kan konsekvensen  då bli att: ”Ok, vi ser ingen cancer här och nu, men kom tillbaka om en vecka så gör vi en kontrastmammografi på dig så att vi inte har missat något”.  

– Ser man då inget på kontrastmammografin kommer hon ändå få komma tillbaka efter 12 månader, istället för 24 månader, för att göra en extra mammografi eftersom hon ändå är i riskzonen, säger Magnus. 

Hur gör ni för att avväga nyttan med att få information om en eventuell cancer och risken för oro och onödig stress för studiedeltagarna?

– Det är superviktigt. Vi har gjort lite enkätstudier för att ta reda på det och då ser det ändå gynnsamt ut. Men det kan ändå vara skillnad på att svara på en hypotetisk enkät mot att ställas inför det på riktigt. Man kanske säger: ”Ja, jag vill veta allt” och sedan när man får höra det så var det inte det man hade hoppats på, och då kanske man känner att man inte hade velat veta det. Men det fina är då, om man får ett svar som uppfattas som hotfullt, att det finns en åtgärd. Alla som deltar får också svara på en enkät om hur de upplever oron och hur det påverkar dem, säger Magnus.

Kan det inte finnas risk för att man kommer behandla sådant som inte skulle behöva behandlas då?

– Ja, det finns ju en sådan fundering och en del är motståndare till hela screeningprogrammet på grund av det. Samtidigt är bröstcancer Sveriges vanligaste dödsorsak hos kvinnor före pensionsåldern, så ska vi göra något åt det måste vi hitta cancer tidigare. 

Magnus berättar att de vill hitta de kvinnor som riskerar att få så kallad intervallcancer. Med intervallcancer menas de bröstcancrar som växt fram mellan två screeningbesök.

– Då har de oftast en mer aggressiv bröstcancer, och det finns ett specifikt intresse för att minska antalet intervallcancer. Om vi då, med den här modellen, undersöker noggrannare och hittar det tidigt så att det inte dyker upp kvinnor med intervallcancer, så kan det, teoretiskt i alla fall, översättas i att vi räddar fler liv, säger Magnus. 

Stoppa uppkomsten av cancer hos högriskpatienter innan den uppstår

I några andra studier som också ingår i KARMA-projektet tittar Magnus och hans kollegor på om man kan blockera tillväxten av bröstcancertumör helt och hållet, innan den ens har uppstått. 

Sedan 80-talet har man använt sig av anti-östrogena läkemedel vid behandling av bröstcancer. Nu vill man hitta sätt att med acceptabla biverkningar använda sig av sådana läkemedel för att minska risken för tumöruppkomst. 

– Om man tar det som förebyggande för att man har hög risk för bröstcancer kan man halvera sin risk för att någonsin få bröstcancer. Det är bara det att det med dagens alternativ, Tamoxifen 20 mg, är för mycket biverkningar, så väldigt få friska kvinnor är beredda att äta sådan medicin i fem år och må dåligt, även om de har hög risk, säger Magnus och fortsätter:  

– Så vi gjorde en studie där vi provade nya lägre doser och då såg vi att det kunde räcka med en åttondel av Tamoxifen för att ändå uppnå effekt. Alla biverkningarna blev inte bättre, men de vanligaste som svettningar och vallningar halverades, säger han.  

Om det i framtiden skulle bli en preventionsbehandling, ska högriskpatienten då ta den förebyggande behandlingen livet ut eller enbart i fem år i taget?

– Det är en bra fråga som ingen ännu har ett riktigt tydligt svar på. Kanske ska man äta en period, pausa och sedan ta igen. Men det måste vara någon slags längre medicinering för att det ska ge rätt effekt, säger Magnus. 

– De stora studierna som gjordes på 1990-talet, då var det fem år. Men det är inte hugget i sten hur det ska göras framöver, säger han. 

Var ligger man någonstans i arbetet med det här nu då?

– I studien där vi hittade att man kunde gå ner i dos är klar. Det vi gör nu, som snart är klart, är att vi ger en annan medicin som rimmar på tamoxifen, nämligen endoxifen, som man kan säga är en ren form av tamoxifen. Den testar vi nu på friska frivilliga för att se om det fungerar. Och då testar vi två olika doser och en placebo. Det enda vi vet nu, medan det pågår, är att de faktiskt har väldigt lite biverkningar, säger Magnus.  

Men de här testpersonerna har ingen ökad risk för bröstcancer?

– Nej, vi kan jobba med friska frivilliga, för vi litar på att om vi ger dem medicin i sex månader och gör en extra mammografi och ser att tätheten går ner, då är det som ett löfte om att den här dosen skulle fungera som förebyggande. Det är ett antagande som sedan behöver bekräftas i riskgrupper, säger Magnus Bäcklund.

Kontrastmammografi kan ge tydligare bilder av tumörer 

I ytterligare en studie som Magnus håller i utvärderas hur, när och i vilka situationer man skulle kunna använda sig av kontrastmammografi för att ytterligare förbättra diagnostiken vid bröstcancer. Själva metoden finns, men används endast på ett fåtal sjukhus, eftersom dessa frågor ännu inte är besvarade.   

– Så det är det vår studie ska ta redan på, alltså om det är vettigt att göra det som ett komplement till allt annat man gör när man har en stark misstanke om bröstcancer, säger Magnus. 

– Det som är supersnyggt med just bröstdiagnostik och kontrast är att man använder en helt vanlig mammografiapparat, fast den har lite specialfunktioner. Sedan sprutar man in det här jodkontrastmedlet i blodet och redan efter två minuter börjar man ta bilder. Då tas två bilder samtidigt, utan någon tid emellan, med två olika energier. Då skickas röntgenstrålarna olika snabbt igenom kroppen. Sedan är det ett datorprogram som tar den ena bildens material minus den andras. Om man då har en cancer i bröstet, där det har fastnat kontrastmedel, ser man nästan bara den på bilden och precis hur stor eller multifokal den är, säger han. 

Framför allt tros metoden kunna fungera bra vid tillfällen där mammografibilderna störs av hög täthet, som skymmer. Med vanlig mammografi kanske man kan ana att det finns en tumör, men för att få en tydligare bild, kan man behöva titta med kontrastmammografi, menar Magnus.   

– Då kan det ju hända att man inte ser någonting, och då förstår man att det inte kan vara en cancer, för kontrastmedlet stannade inte upp där. Eller så ser man väldigt tydligt att det är en cancer och att den faktiskt är fyra centimeter stor och inte en centimeter som man kanske trodde först, säger Magnus. 

Det händer också att de hittar cancer i andra bröstet, som de annars hade missat om de inte hade använt kontrastmammografi, berättar han. 

Kan kontrastmammografi komma att ersätta MR?

Trots att jodkontrast används på många olika områden inom vården i väldigt många år, används inte kontrastmammografi på speciellt många sjukhus i Sverige eller i världen. På Bröstcentrum på Södersjukhuset i Stockholm började man med kontrastmammografi för fyra år sedan. 

– I Västerås var man först i landet, sedan vi. Karolinska var och lärde sig hos oss förra året, så de har börjat med det nu också, säger Magnus.

– I USA och många andra länder pratas det om att man kanske ska ersätta MR bröst på sikt. I USA är det mycket för att det finns misstankar om att det gadoliniumkontrastmedel som används vid MR lagras i hjärnan och kan vara negativt, plus att MR är ganska obehagligt, tar lång tid och är dyrt, säger Magnus.  

Att hitta malignt melanom

På Diagnostiskt Centrum Hud, har Magnus och hans kollegor också gjort mindre projekt kopplade till prevention och tidig diagnostik, men då handlar det om hud och malignt melanom.   

– Vi har gjort mindre forskningsprojekt på våra egna fall av melanom och tittat på vår statistik, bland annat med lärarstudenter som skriver examensarbete. Total 14 sådana melanom-relaterade projekt har genomförts på Diagnostiskt Centrum Hud.

– Ett intressant fynd var att när det blev Vårdval i Stockholm 2012, och vi startade Diagnostiskt Centrum Hud, vilket innebar att man plötsligt kunde komma även utan remiss till oss. När vi efter ett par år tittade på alla som fick en melanomdiagnos hos oss, så kunde vi se att det var ungefär lika vanligt att man hade sökt själv, som om att man kom med en remiss. Så när regionen bestämde sig för att återinföra remisstvånget, men behålla det fria Vårdvalet, kämpade vi för att kunna undanta remisstvånget för de som söker för något som kan vara malignt melanom… men det ville de inte lyssna på, säger Magnus.   

– Den här hösten har jag handlett tre olika studentarbeten, då läkarstudenter på termin åtta gör examensarbete, säger han. Sedan den första kliniken öppnade har vi hittat 1700 maligna melanom och genom registerdata har vi nu kunnat tittat på hur tidigt kliniken hittat malignt melanom över tid och jämfört med riket i övrigt. 

– Nu är uppsatserna precis godkända och en intressant, och lite skrämmande slutsats, var att vi såg indikationer på att efter att remisstvånget till hudläkare i Stockholm återinfördes 2017 så var de melanom vi hittade något tjockare än innan, säger Magnus och fortsätter: 

Och nu vill de som sagt lägga ner vårdval helt och hållet och det tycker vi är synd, säger Magnus.   

Lagen om valfrihetssystem (LOV), även kallat vårdval som Magnus pratar om, har blivit en het potatis i Region Stockholm sedan införandet 2008. LOV är ett alternativ till lagen om offentlig upphandling (LOU) vars syfte är att möjliggöra konkurrens inom verksamheten. LOV är ett frivilligt verktyg för kommuner och regioner, med undantag för primärvården där LOV är obligatoriskt i hela landet sedan 2010. Ett syfte med införandet av vårdvalet var att öka utbudet av vård genom att möjliggöra konkurrens mellan privata vårdgivare. Våren 2023 hade Region Stockholm vårdval för 40 områden. Vårdval hud infördes i Region Stockholm 2012. 

2017 genomfördes en utvärdering av vårdval, som visade på att införandet av Vårdval lett till en ökad mångfald av vårdgivare, ökad valfrihet, kortare vårdköer och förbättrad tillgänglighet inom vissa vårdområden. 

Men enligt utvärderingen har vårdvalet också bidragit med negativa effekter inom vissa områden, såsom att vårdkonsumtionen har ökat mer än förväntat och att kostnadsökningen varit svår att förutse och kontrollera. Det har lett till kritik om att vårdvalet inom vissa områden bidrar till överkonsumtion och ojämlik vård. Annat som genomlysningen visade var att antalet ökade vårdgivare gjort samverkan svårare och att det uppstått en negativ påverkan på förutsättningar för forskning, utveckling, utbildning och kompetensförsörjning inom vissa vårdområden.

Regionledningen (Socialdemokraterna, Miljöpartiet, Centerpartiet samt Vänsterpartiet som stödparti) har därför antagit en omställningsplan för vårdval och bland annat beslutat att vårdval hud ska läggas ner. Omställningsplanen berör 13 vårdvalsområden. Vissa vårdval föreslås upphandlas, i andra kommer det att göras förändringar i vårdvalsavtalet och viss vård kommer framöver att drivas i Region Stockholms egen regi. Många avtalsområden omfattas alltså inte av den kommande förändringen. Enligt omställningsplanen ska det bidra till att minska kostnader, ge vård efter behov och att få ordning på utbildningen av vårdpersonal.

Missar från allmänläkare och bristen på hudläkare riskerar att minska chanserna att hitta malignt melanom

En annan anledningarna till Magnus Bäcklund tycker att det är en fördel att komma till en hudläkare snabbt med sina misstänkta fläckar är för att det kan vara svårt för allmänläkare att avgöra när det är en hudcancer. 

– En allmänläkare hittar ett malignt melanom vartannat år, men ser ju väldigt många patienter som söker för prickar. Så svårigheten är att ha rätt uppmärksamhet när det väl kan vara något, säger han.

– Det gjordes en studie för några år sedan som visade att om man kommer till en allmänläkare först så kommer det att skäras bort mycket i onödan för säkerhets skull, jämfört med om man kommer till en hudläkare först. Och då blir det dyrare. Man kan ju tänka sig att man ska spara pengar genom att inte ha en massa hudläkare, men när det gäller det här i alla fall, så blir det mycket dyrare om man ska gå till en allmänläkare som inte kan skilja det ena från det andra, och skär bort mycket mer för säkerhets skull, säger Magnus. 

Men det råder ju en brist på hudläkare ute i landet?

– Ja, det kommer behövas betydligt fler hudläkare framöver. Det är framför allt brist utanför storstäderna. Det kan man se i offentlig statistik, som finns i melanomregistret, att man hittar melanom senare i glesbygd. Det kan både bero på sjukvården och på medborgarna, ifall de är mindre benägna att söka vård eller om det är krångligare att söka för att det är längre att åka, säger han.

Ökade kostnader är en utmaning för onkologin

Vilka utmaningar ser du inom området onkologi de närmaste åren?

– De skenande kostnaderna, för allting. Det är jättebra att det kommer nya möjligheter att behandla, så det kan man inte vara emot. Men om det kommer många sådana samtidigt, där varje behandling kostar väldigt mycket, då blir det en utmaning, säger Magnus.  

– Men sedan, med tanke på hur komplex onkologin har blivit, om jag överblickar de här nästan 30 åren, så innebär nästan varje patientmöte ett komplicerat ärende. Så arbetsmiljön för sköterskor och läkare som jobbar med cancer måste man också se upp med, så att man inte bara räknar och tänker: ”Så här många patienter ska man hinna träffa per dag”, när varje möte är komplicerat. 

– Det som tidigare var tillräckligt: ”Ja, det är en cancer som har vissa grundläggande egenskaper, därför föreslår vi behandling med X och Y”. Nu är man nere på molekylär nivå för att se om denhär ALK-hämmaren kan fungera för denhär patienten. Då behövs det resurser till så mycket, från maskinerna som gör de här testerna, till de som ska bedöma svaren, till onkologen som ska förklara för sin patient. Det är en ljus framtid, men den kommer med stora utmaningar, säger Magnus.  

De ekonomiska utmaningarna hotar också den akademiska forskningen, tror Magnus, bland annat på grund av att det ofta är samma personer som ska forska och möta patienterna. 

– Det är mindre och mindre lockande för en läkare att ägna sig åt forskning när man kanske måste göra det halvt på fritiden. Sedan drar man också ner mer och mer på vidareutbildning för de som jobbar inom vården, för de behövs för att lösa veckans schema. Egentligen ökar  behovet av vidareutbildning i takt med att det kommer nya behandlingsformer och ny kunskap som man behöver ta till sig, säger han.  

Den yngre vårdpersonalen kräver mer

Magnus berättar att hans dotter nyligen blev färdigutbildad sjuksköterska och att han har märkt att den nya unga vårdpersonalen är hungrig. De är mer kräsna och kräver mer. 

– De stannar inte länge på ett jobb om de inte tycker att det är kul. De kommer vilja ha löneutveckling. Det har varit ett problem, kanske särskilt för sjuksköterskor, att de lämnar yrket när de känner att det inte finns någon löneutveckling. Då är inte lösningen att utbilda nya, för om de inte stannar i yrket blir det väldigt dyrt att bara utbilda nya hela tiden. Man måste ta hand om sin personal och ge rimliga förutsättningar och villkor. 

Du började inom onkologin 1995, det är alltså snart 30 år sedan. Om du tittar 30 år framåt i tiden, hur tror du att utvecklingen inom onkologi kommer se ut då?

– Ja du… 30 år är ju jättelång tid, om man tänker på vad som har hänt de senaste 30 åren, säger Magnus och skrattar. 

– Men jag hoppas verkligen att vi kan bli bättre på att förebygga cancer. Inte bara i ett land som Sverige, utan globalt och att det ska finnas ett intresse och förståelse för vad man kan göra som förebyggande. För möjligheten att behandla cancer har ökat enormt, men till väldigt höga kostnader, så jag tror inte det är hållbart att bara satsa på det. Man vill att allting ska bli bättre, men jag tror det skulle vara viktigt att jobba mer med prevention faktiskt, säger Magnus.  

Vidare läsning:

Här hittar du länkar till studier och forskning som nämns i texten:

• Alla studier som ingår i KARMA-projektet
  
  

• Detection Rate and Lead Times for Diagnosis of Cutaneous Malignant Melanoma - a Cross-Sectional Study at Two Dermatology Clinics in Sweden
  
  

• Side effects of low-dose tamoxifen: results from a six-armed randomised controlled trial in healthy women

• Low-Dose Tamoxifen for Mammographic Density Reduction: A Randomized Controlled Trial
  
  

• Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader
  

 

---