Kongressrapport ASCO 2020: Livsavgörande upptäckter inom prostatacancer

Den årliga cancerkongressen i Chicago (ASCO) genomfördes detta år som en virtuell konferens på grund av den aktuella covid-19 pandemin. Genom web-föreläsningar kombinerat med publicering av kongress-sammanfattningar (abstracts) presenterade flera intressanta nyheter av betydelse för patienter med cancer. Min bevakning gäller i första hand området prostatacancer.

“Genombrott för denna svårt belastade patientgrupp”

En mycket viktig rapportering skedde av överlevnadsdata från de tre så kallade SPA-studierna (SPARTAN, PROSPER, ARAMIS). Dessa studier redovisar tre prospektiva randomiserade studier av tilläggsbehandling med andra generationens androgenreceptor-blockerare (Apalutamide, Enzalutamide och Darolutamide) till patienter med så kallad icke-metastaserad kastrationsresistent prostatacancer, en grupp som hittills enbart behandlats med kastrationsbehandling. Dessa studier har tidigare rapporterat en cirka två år förlängd metastasfri överlevnad vilket medfört FDA godkännande av dessa behandlingar i USA. På årets ASCO redovisas data över total överlevnad.

Glädjande visar dessa studier en 22 procent (SPARTAN), 27 procent (PROSPER) och 31 procent (ARAMIS) överlevnadsvinst med tilläggsbehandling, vilket för denna patientkategori innebär en förlängd livslängd på cirka ett år. Det må betraktas som ett genombrott för denna svårt belastade patientgrupp. Eftersom kontrollarmarna (placebo) fått aktiv behandling när resultaten av den första analysen av metastasfri överlevnad blev kända, kan man med viss fog hävda att studierna är en jämförelse mellan tidig och sen tilläggsbehandling med AR-blockerare, där tidig behandling visar sig vara bäst. Förslag på godkännande av dessa behandlingsstrategier i Sverige ligger nu på TLV:s bord.

Identifiering av högriskpatienter

Screening för prostatacancer är för närvarande huvudsakligen PSA-baserat. En studie visar att så kallad ”snabb MRI” (magnetkameraundersökning av prostata med förenklat protokoll) minskar överdiagnostik samtidigt som upptäckten av kliniskt betydande cancer inte minskar. Identifiering av de patienter som löper störst risk är det viktigaste målet med screening.

Många presentationer redovisar de diagnostiska fördelarna med PET- undersökningar, framförallt de där målmolekylen vid undersökningen är PSMA. Dessa undersökningar visar sig ha hög känslighet jämfört med konventionell avbildning både vid den primära diagnostiken, men även vid sjukdomsåterfall. Problemet med PSMA-PET är ju tillgänglighet och hur den resulterande förskjutningen i riskgruppering bör tolkas inför den kliniska hanteringen. Ett exempel är en amerikansk studie (Condor) som visar att hos patienter med biokemisk progress efter kurativt syftande behandling hade 70 procent positiva fynd vid PSMA-PET, trots att konventionell radiologi med CT och skelett-scintigrafi var negativa. Hos patienter med intermediär till hög risk prostatacancer som genomgick prostatektomi med lymfkörtelutrymning, upptäckte 68Ga-PSMA-11 PET bäcken lymfkörtelmetastaser med en känslighet på 0,40 och en specificitet på 0,95. Högre PSA och större körtelstorlek korrelerade med ökad känslighet.

Förre allvarliga biverkningar vid behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer

Att använda PSMA som målmolekyl för behandling är också ett område som beforskas. TheraP är en australiensisk randomiserad fas II-studie av 177Lu-PSMA-617 (LuPSMA) behandling kontra cabazitaxel vid metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC), där de randomiserade patienterna erhållit första linjens behandling med docetaxel. Tidiga resultat från denna studie visar lovande PSA-responser där LuPSMA var bättre än cabazitaxel och med relativt färre allvarliga biverkningar. Detta är spännande, men det krävs naturligtvis överlevnadsdata och fas III-studier innan LuPSMAs roll i behandlingsarsenalen kan fastställas.

Ny standard föreslås för medicinsk kastration hos patienter med avancerad prostatacancer

HERO är en fas III-studie som jämförde relugolix, en oral GnRH-receptorantagonist, med leuprolideacetat för avancerad prostatacancer. Relugolix uppnådde kastrationsnivåer av testosteron så tidigt som dag fyra efter behandlingsstart och visade överlägsenhet över leuprolide avseende testosteronnedgång under 48 veckor, snabbare testosteronåterhämtning efter utsättning och en 50 procentig minskning av allvarliga hjärt-kärl händelser. Man föreslår att Relugolix har potential att bli en ny standard för medicinsk kastration hos patienter med avancerad prostatacancer.

Den första studien där standard kastrationsbehandling (ADT) ersattes med nya AR signalleringshämmare presenterades (abirateron, AAP + ADT vs apalutamide, APA vs AAP + APA). Grupperna AAP+ADT och APA+AAP visade hög effektivitet när det gäller PSA-svar. Radiologisk sjukdomskontroll och PSA-respons (minskning ≥ 80 procent) vid vecka 25 var samma i alla behandlingsarmar. APA ensam gav mindre toxicitet. APA + AAP och APA ensam är lovande regimer utan några nya, tidigare ej kända, biverkningar.

Enklare att skräddarsy behandling

Flera presentationer redovisar studier av så kallade PARP-hämmare vid metastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Hos patienter med specifika mutationer av DNA-reparationsgener (till exempel BRCA1-2) visar flera studier att det finns positiva effekter på väsentliga endpoints såsom progressionsfri överlevnad och smärta. Detta är särskilt spännande eftersom de första resultaten från fas III-studier på PARP-hämmare precis har godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten (FDA).

Även så kallade immuncheck modulatorer såsom pemprolizumab (Keytruda) prövas vid avancerad prostatacancer, särskilt sådana som är resistenta mot till exempel cytostatikabehandling, med lovande resultat. En studie redovisar specifika biomarkörer som kan bidra till att välja de lämpligaste patienterna för pembrolizumab efter docetaxelresistens hos patienter med metastserad kastrationsresistent prostatacancer.

PATIENTFALL: Man med symtom som ses vid hypogonadism – men även andra tillstånd >>

Samband mellan fetma/metabolt syndrom och cancerprogression

I en retrospektiv studie av patienter som genomgått robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi (RALP) studerades preoperativa parametrar såsom BMI, fasteblodsocker, lipidprofil, blodtryck, PSA, Gleason, tid till biokemisk relaps (BCR) och kirurgisk marginal. Patienterna tumörstadium kategoriserades i hög (HR), intermediär (IR) och lågrisk (LR). Totalt 726 patienter deltog i studien.

Studien visar att bland HR och IR patienter som genomgick RALP korrelerar både fetma och metabolt syndrom med ökad risk för BCR. Det fanns betydligt fler patienter med fetma och metabolt syndrom bland hög risk (HR) patienter, vilket tyder på ett potentiellt patofysiologiskt samband mellan fetma/metabolt syndrom och cancerprogression.

Denna kongressrapport är författad av Jan-Erik Damber, specialist i urologi och seniorforskare vid Göteborgs universitet.