Forskaren: Stor utmaning att identifiera betydelsefull prostatacancer

För tre decennier sedan var prostatacancer en cancer som främst upptäcktes i ett långt framskridet skede hos äldre män. Det vill säga när cancern redan börjat ge symtom. Tecken på avancerad och oftast obotlig prostatacancer är urinbesvär (exempelvis svag stråle och behov av att kissa ofta), smärtor i rygg och höfter samt trötthet.

På 1990-talet började PSA-tester (prostataspecifikt antigen) användas för prostatacancerdiagnostik, vilket gjorde det möjligt att hitta prostatacancer innan sjukdomen gav symtom. Det har räddat många män som annars hade drabbats av allvarlig och dödlig cancer. 

– Jag har haft förmånen att, under min medicinska karriär, vara med om flera stora revolutioner inom hur vi både upptäcker och behandlar prostatacancer. När jag började läkarutbildningen var PSA-provet nytt och det fanns ingen bred användning av det. Vi hade börjat hitta prostatacancer så tidigt att vi kunde bota de män som hade en prostatacancer som de senare skulle bli sjuka av, säger Tobias Nordström. 

PSA-test räddar liv – men kan bidra till överbehandling av betydelselösa tumörer

De nya möjligheterna, för 90-talet, med tidig diagnostik tack vare PSA-testerna var dock ett tveeggat svärd. Många män riskerar att bli diagnostiserade med prostatacancer i onödan. 

Små områden med cancerceller i prostatakörteln är nämligen mycket vanliga hos medelålders och äldre män. Det är heller inte ovanligt att cancercellerna växer mycket långsamt, så pass långsamt att de inte kommer ge upphov till symtom under mannens resterande livstid. Många män kan därför leva med dessa små tumörer, utan att det påverkar livet. De avlider istället av andra orsaker än cancern, förklarar Tobias Nordström.

– Upptäcker vi dem, har vi upptäckt en tumör, skapat en massa oro och kanske konsekvenser i form av utredning och behandling för en enskild man, utan att han fått någon vinst av det, för tumören var betydelselös, säger Tobias Nordström. 

Behandlingsbiverkningar kan försämra livskvaliteten i onödan

Sidoeffekter av behandlingen vid prostatacancer kan vara mycket långvariga och försämra livskvaliteten hos patienten. Biverkningar som kan uppstå är erektionsproblem, att man kan börja läcka urin, ändtarmsbesvär och irritativa biverkningar efter strålbehandling. Det kan alltså påverka både det sexuella livet, men också möjligheterna till ett aktivt socialt liv.

– Så det är väldigt viktigt att vi verkligen identifierar de män som hjälps av behandling och inte behandlar män i onödan, säger Tobias Nordström. 

Därför finns ännu inget screeningprogram ännu

Att skilja mellan dessa patienter är dock lättare sagt än gjort. 

– Att bestämma vilken prostatacancer som är klinisk betydelsefull, eller vad man ibland brukar kalla kliniskt signifikant, är en av urologins stora utmaningar, säger Tobias Nordström.

Socialstyrelsens samlade bedömning är därför att nyttan med screening för prostatacancer med PSA-prov inte tydligt överstiger de negativa effekterna på befolkningsnivå.

Tobias Nordström är en av dem som antagit utmaningen att knäcka den urologiska gåtan. Som forskare arbetar han, tillsammans med sina kollegor, målmedvetet för att minska den onödiga diagnostiken och för hitta nya arbetssätt och verktyg som i framtiden kan ge oss ett effektivt och säkert screeningprogram för prostatacancer. 

Men att det skulle bli hans kall i livet var lite av en slump. 

Tänkte bli ingenjör men blev läkare, forskare och robotkirurg

Tobias Nordström tänkte först bli ingenjör, men under ingenjörsutbildningen fick han upp ögonen för den kombination av naturvetenskap och humanism som läkaryrket erbjöd. Han bytte därför bana. 

– Senare blev jag intresserad av det hantverksnära arbetet inom de kirurgiska disciplinerna och det var anledningen till att jag först blev allmänkirurg och sedan urolog. Och det tycker jag är en väldigt spännande kombination av onkologiska frågeställningar, kirurgi och patientmöten, säger han. 

Varför blev det just urologi?

– Det var egentligen på ett bananskal. Jag arbetade och vikarierade på en allmänkirurgisk klinik och träffade då min blivande sektionschef på urologen. Vi kom bra överens, sedan blev jag rekryterad dit och det har jag aldrig ångrat, säger Tobias Nordström.

Idag arbetar han ungefär två dagar kliniskt på Danderyds sjukhus med behandling av prostatacancer och njurcancer och robotassisterad kirurgi. Resten av veckorna arbetar han som forskare vid Karolinska Institutet, med inriktad på diagnostik och behandling av prostatacancer, med det specifika intresset för klinisk forskning för upptäckt av prostatacancer med hjälp av nya biomarkörer och bildtekniker.

– Forskningsmässigt har det varit en tid där det har utvecklats extremt snabbt gällande hur vi diagnostiserar prostatacancer, så jag har svepts med i det och ägnar min forskning åt screening och tidig upptäckt av prostatacancer helhjärtat och driver då ett par större studier kring det. Det är spännande och givande på ett vetenskapligt sätt, säger han.  

Robotkirurgi låter lite ingenjörsmässigt, får du utlopp för din ingenjörssida på det sättet?

– När man opererar någon för prostatacancer använder man numera minimalinvasiv kirurgi, som görs med robotassistans och det är ju tekniskt avancerat, men i grund och botten något som är intressant för den som gillar att jobba med händerna. Är man intresserad av det ingenjörslika, då är det snarare forskningen som uppfyller det med möjligheten till olika vetenskapliga processer och analysmetoder. Så det är egentligen siffrorna i vetenskapen som knyter ihop säcken mellan mina tidigare ingenjörsstudier och medicinen, säger han. 

Nyare tester ska förhoppningsvis göra framtida screening mer pricksäker

Som forskare har han bland annat varit med att ta fram ett nytt test som ska göra det lättare att skilja ”betydelsefull” prostatacancer från den ”obetydliga”. Testet heter Stockholm3 och är ett blodprov som använder en kombination av proteinmarkörer, genetiska markörer och kliniska data, tillsammans med en avancerad algoritm, för att tidigt upptäcka prostatacancer som kräver behandling.

– Stockholm3-testet är ett sätt att försöka minska överdiagnostiken genom att på ett bättre sätt hitta de män som har en behandlingskrävande prostatacancer, utan att hitta de män som bara har betydelselösa småtumörer. 

Med testet tar man hänsyn till några kliniska frågor som exempelvis hur gammal mannen är och om han tidigare varit med om en prostatautredning.

– Sedan mäter man ett antal proteiner och små genetiska förändringar som heter nukleotidpolymorfismer och gör ett genetiskt ”score”. Sedan slår man ihop alla de här delarna i en bedömning. Så istället för att mäta ett protein i blodet tar man hänsyn till ett stort antal faktorer och då kan man göra det här testet mycket mer precist, säger Tobias Nordström och fortsätter: 

– Vi har jobbat med det nu i 10 år och tagit fram ett antal stora prospektiva studier som också har fått en hel del uppmärksamhet och det är jättekul, säger han.  

Hur skiljer det sig från andra liknande tester?

– Det finns flera olika blodprov som man kan använda. Den viktigaste frågan är att vi kanske borde använda något som är lite bättre än det traditionella PSA-provet. Sedan kan de här olika proverna fungera lite olika på marginalen och det finns lite olika nivåer av evidensläge eller hur kunskapsläget ser ut för de här olika proverna. Men det viktiga är att förstå att vi genom att använda ett bättre blodprov kan skapa en mycket skarpare diagnostik för de män som är intresserade av testning för prostatacancer, säger Tobias Nordström och fortsätter: 

– Samtidigt har det kommit en utveckling där vi använder MR-kameror i diagnostiken och Stockholm3-testet är ett test som visat sig kunna komplettera användningen av MR på ett väldigt starkt sätt. Nu kan det vara så att andra tester fungerar likadant, men evidensläget är väldigt gynnsamt eftersom vi har lyckats göra de här stora välkontrollerade studierna, säger han. 

När intervjun med Tobias Nordström görs, i slutet av maj 2024, jobbar han och hans kollegor med en stor studie som heter Stockholm3-MR, där de bjudit in män från Stockholm till prostatacancerscreening, både med PSA, Stockholm3-testet och moderna metoder som MR och riktade vävnadsprover. 

– Den studien presenterades första gången 2021 och det vi gör nu är att vi studerar hur man kan arbeta med olika interventioner inuti ett screeningprogram. Eftersom män i ett screeningprogram kommer tillbaka för testning, behöver man både bestämma hur ofta man ska komma, vad man ska erbjudas och när man ska avsluta ett screeningprogram. Så vi använder den här stora studien för att försöka svara på de här frågorna. Inte bara om vi ska ha ett screeningprogram, utan också hur vi på ett bra sätt ska genomföra ett kraftfullt men säkert screeningprogram, säger han. 

I många andra cancerformer tittar man på cancercellers mutationer för att klassificera den specifika formen av cancer. Gör man det på samma sätt vid prostatacancer? 

– Ja, det finns en ganska stor ärftlighet inom prostatacancer, men det finns bara ett enstaka specifika förändringar som har stort genomslag, såsom BRCA-generna och ett fåtal andra som verkligen påverkar en persons risk. Däremot finns det ett stort antal förändringar som var för sig förändrar risken lite grann. Tar man de här förändringarna i ett samlat grepp kan man göra sig en uppfattning av en mans risk för att utveckla prostatacancer och det är det vi använder i den genetiska ”scoret” med nukleotidpolymorfismer, säger Tobias Nordström.

– Sedan finns det genetiska förändringar som man kan titta på i ett senare sjukdomsförlopp hos de med avancerad prostatacancer, som också numera delvis kan styra den behandling man kan få. Det är ett fält som är under kraftig utveckling, säger han. 

”Ett viktigt besked till kollegor på vårdcentraler”

Finns det någon tanke om att även i framtiden kunna förhindra prostatacancer innan den ens uppstår, exempelvis hos de med högre ärftlighet?

– Det finns en livlig diskussion om förebyggande av prostatacancer och det finns många olika åtgärder som har föreslagits för att minska risken för en man att få betydelsefull prostatacancer. Men det finns inget som har visat sig så starkt att vi kan rekommendera det. Det tror jag är ett viktigt besked till kollegor på vårdcentraler som träffar män som undrar om prostatacancer och funderar över tester, att det inte finns något tydligt vi kan göra för att förebygga prostatacancer. Däremot kan man förebygga sin risk att få en prostatacancer som man blir sjuk eller dör av, genom att överväga tidig testning med PSA, säger Tobias Nordström. 

Regionala initiativ till screeningprogram finns

Idag finns det två sätt för män att ta PSA-prov, menar Tobias Nordström. Antingen bor man i en del av landet där man erbjuder organiserad prostatacancertestning inom ramen för forskning och utveckling. 

Organiserad PSA-testning innebär att män får tydlig information om både fördelar och nackdelar med PSA-testet, så att de kan fatta egna beslut om de vill testa sig eller inte. Det skiljer sig från ett nationellt screeningprogram, där testning rekommenderas och männen får en direkt inbjudan till provtagning. Att genomföra organiserad PSA-testning inom ramen för forskning och utveckling är helt i linje med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancer.

– Det andra alternativet är att man pratar med sin primärvårdsläkare. Socialstyrelsen har tagit fram information för- och nackdelar med prostatacancertestning och rekommendationen är att man tar till sig den informationen och tar ett välgrundat beslut om man ska testa sig mot prostatacancer, och då börjar man med ett PSA-prov, säger Tobias Nordström.  

En vanlig fråga som Tobias Nordström får är: ”När ska man i så fall börja testa för prostatacancer?”.

– Det är rimligt att börja fundera på om man ska testa för prostatacancer när man är i 50-årsåldern, kanske ett par år tidigare om man har en väldigt stark ärftlighet i familjen, säger han. 

Stort intresse i hela Europa för screeningprogram

Med flera pilotförsök i flera svenska regioner, ligger Sverige långt fram i Europa i jakten på ett säkert och effektivt screeningprogram, menar Tobias Nordström. 

– Det finns också många andra länder i Europa som samarbetar med ett liknande projekt som heter PRAISE-U. Så det här är något som det finns ett stort intresse av och vi ser snabb utveckling, jag gissar att vi inom ett fåtal år kommer ha en ny bedömning av Socialstyrelsen gällande ett nationellt screeningprogram, säger han. 

”Saknar fortfarande enormt mycket kunskap om prostatacancer”

Att arbeta inom området är en ”long distance run”, enligt Tobias Nordström och det finns flera utmaningar att ta tag i inom området. 

– Vi saknar fortfarande enormt mycket kunskap om prostatacancer och om effekterna av att till exempel erbjuda tidig diagnostik med moderna verktyg. Mitt mål är att kunna fortsätta driva studier och att vi även får klarhet i de långsiktiga konsekvenserna av prostatacancerscreening, till exempel hur vi kan påverka dödlighet och insjuknande i metastaserad sjukdom när vi använder vassa moderna verktyg som har hög precision i diagnostiken. 

Tiden är en utmaning

Eftersom prostatacancer växer långsamt, går även kunskapsutvecklingen långsamt, då studier med lång uppföljning krävs. Frågan är hur man ska kunna utnyttja lovande innovationer och nya behandling idag eller imorgon, när man samtidigt behöver lång tid för att skapa evidens.

– Det är en avgörande utmaning, där vi behöver bli bättre, säger Tobias Nordström. 

En annan utmaning som Tobias Nordström ser framför sig är att modern sjukvård kommer ha tillgång till väldigt mycket komplexa diagnostiska instrument och behandlingar, men att det kommer vara en utmaning att både förstå hur alla de här behandlingarna fungerar och hur de kommer fungera tillsammans med varandra.  

– Till exempel hur ett avancerat blodprov samspelar med en avancerad magnetkameraundersökning, som sedan samspelar med ett avancerat vävnadsprov, så att vi kan säkerställa att helheten blir bra, trots att beståndsdelarna är så komplexa, säger han.

Tobias Nordström tror också att man bör utnyttja kraften som finns i olika beslutsstöd bättre.

– Där tror jag att utvecklingen av AI kommer att spela en stor roll, så att vi inom sjukvården får hjälp att strukturera information och fatta de beslut som vi behöver, grundat på det senaste kunskapsläget. Det är redan nu så att det vi erbjuder inom sjukvården är så komplext att det är omöjligt för en enskild doktor att ha koll på hela kunskapsläget och sedan kunna massera ner det till en slutsats som är den bästa för patienten. Så jag skulle säga att vi redan nu behöver använda bättre beslutsstöd, säger han.

Ser ljust på framtiden för diagnostik och behandling vid prostatacancer 

Inom en 20-årsperiod tror Tobias Nordström att det hänt minst lika mycket som det hänt de senaste två decennierna.   

– Jag tror att vi kommer behandla färre män för prostatacancer, men de männen vi behandlar kommer vi behandla på ett mer individualiserat och mer kraftfullt sätt med högre precision. Det betyder att bara de män, som senare skulle ha blivit sjuka av sin prostatacancer, verkligen behandlas och får behandlingen i god tid. 

Han ser också att vi kommer ha bättre botande behandling med mindre sidoeffekter.

– Till exempel lokalbehandling där man inte behandlar hela prostatan utan bara riktad behandling mot själva tumören, för att minimera sidoeffekter. Och också en mycket mer individualiserad behandling, både av lokaliserad, men särskilt avancerad prostatacancer, där vi har så många olika behandlingsalternativ, så vi kan identifiera de män som svarar bra på en viss behandling eller en viss sekvens av en behandling. På det här sättet kan vi erbjuda en mycket mer precis behandling till just de män som behöver den.

Ta del av fler artiklar i artikelserien ”Vi som arbetar inom onkologi”

• Överläkaren i cancerrehab om den ökade mängden cancerpatienter: "Ett jättedilemma"
• Onkologen: "Ganska få ägnar sig åt prevention och tidig diagnostik"