ESMO 2023: Nya studier om livmoderhalscancer kan påverka rekommendationerna

Alla patienter som diagnostiseras med lokalt avancerad livmoderhalscancer i stadium IB3, IIA2–IVA behandlas kurativt med kombinerad cytostatika- och strålbehandling (radiokemoterapi). Ju högre stadium, desto fler patienter får dock återfall och avlider till följd av metastatisk sjukdom. Till exempel är femårsöverlevnaden vid stadium IB2 cirka 75 procent, medan den vid stadium IVA bara är 22 procent.

Radiokemoterapi omfattar en kombination av extern strålbehandling och samtidig platinumbaserad cytostatikabehandling och brachyterapi. Radiokemoterapi har varit standard-of-care i över 25 år, men nyligen har teknologiska framsteg, såsom introduktionen av intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) och MR-styrd adaptiv brachyterapi, bidragit till förbättringar. Tidigare forskning har visat att tillägg av cisplatin till strålbehandling har en strålsensitiserande effekt och leder även till en ökning av total överlevnad (OS) med 12 procent. Därför har flera tidigare studier undersökt tillägget av cytostatika i neoadjuvant eller adjuvant syfte. Hittills har man dock inte sett någon förbättring.

Två studier presenterades under ESMO

Vid årets ESMO-kongress presenterades två positiva studier som potentiellt kan påverka rekommendationerna för kurativ behandling av lokal avancerad livmoderhalscancer i framtiden. INTERLACE, en fas III multicentrisk akademisk studie, inkluderade 500 patienter från 32 centra i fem länder. Patienterna randomiserades 1:1 för antingen standardbehandling med radiokemoterapi eller induktionsbehandling med cytostatika (karboplatin AUC2 och paklitaxel 80 mg/m2 en gång i veckan i sex veckor) följt av radiokemoterapi. De primära utfallsmåtten, PFS och OS, var bättre för gruppen med induktionscytostatika jämfört med standardgruppen, med PFS på 73 vs. 64 procent (HR 0,65) och OS på 80 vs. 72 procent (HR 0,61) vid femårsuppföljningen. Som förväntat, observerades något fler hematologiska biverkningar i gruppen som fick induktionscytostatika, vilket dock inte påverkade behandlingsuppläget.

Den andra studien, cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18, utvärderade effektiviteten och säkerheten vid tillägg av pembrolizumab till radiokemoterapi vid lokalt avancerad livmoderhalscancer (FIGO 2014 stadium IB2-IIB med lymfkörtelpositiv sjukdom eller stadium III-IVA). Patienterna randomiserades 1:1 för fem cykler av pembrolizumab 200 mg var tredje vecka eller placebo under pågående radiokemoterapi, följt av 15 cykler av pembrolizumab 400 mg eller placebo var sjätte vecka. Studiens primära utfallsmått var PFS och OS. Denna fas 3-studie inkluderade 1060 patienter och visade redan vid en medianuppföljning på 17,9 månader en signifikant förbättring av PFS med pembrolizumab jämfört med placebo. 24-månaders PFS var 67,8 procent med pembrolizumab + radiokemoterapi jämfört med 57,3 procent i kontrollarmen. Med endast 103 händelser (42,9 procents mognad) visade tillsatsen av pembrolizumab till radiokemoterapi en gynnsam trend i OS. Tillägget av pembrolizumab hade en hanterbar och förväntad säkerhetsprofil.

Båda studierna visar positiva resultat för en grupp patienter som trots skillnader i lymfkörtelspridningen skulle få samma behandling, radiokemoterapi. Induktionscytostatika med veckovis karboplatin-paklitaxel är en lättillgänglig och billig behandling som relativt enkelt skulle kunna implementeras. Men behöver alla patienter detta? I Interlace studien hade 58 procent av patienterna en lymfkörtelnegativ sjukdom, det vill säga en lägre risk för återfall. Därför krävs det ytterligare analyser för att fastställa lämpligheten av induktionskemoterapi för olika riskgrupper, särskilt med tanke på lymfkörtelstatus. Väntan på OS-data från KEYNOTE-A18-studien är särskilt viktig, eftersom denna grupp representerar högriskpatienter med lymfkörtelpositiv sjukdom (IB2–IIB eller III–IVA). En avgörande fråga som väcktes på ESMO är om högriskpatienter bör erhålla både induktionscytostatika och pembrolizumab, vilket framtiden får utvisa.