En dynamisk period inom vården av AML-patienter

Nyligen hölls de årliga cancerkongresserna ASCO och EHA, där de senaste data kring bland annat leukemi presenterades. Ett tillstånd där det har hänt mycket på kort tid är akut myeloisk leukemi (AML), som varje år drabbar cirka 350 personer i Sverige. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men risken att drabbas ökar med stigande ålder.

Medicinsk översikt om AML: Läs om välgrundad misstanke för akuta leukemier enligt Nationellt vårdprogram här >>

Enligt Svenska registerdata (2012–2016) är femårsöverlevnaden för AML-patienter 59 år eller yngre vid diagnostidpunkt cirka 50 till 65 procent. För patienter 60 år eller äldre är femårsöverlevnaden cirka 30 procent och därunder, med sämre prognos med stigande ålder. Fram till för några år sedan har det varit sparsamt med nya läkemedel för dessa patienter.

– Nu finns det dock många nya läkemedel i kliniska prövningar. Vi är i en situation såsom den såg ut vid myelom för 15 år sedan, säger Gunnar Juliusson, professor och överläkare vid Hematologiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Lund.

Utvecklingen av både diagnostik och behandling vid AML har således tagit fart, berättar han och delar med sig av de senaste medicinska framstegen.

Mutationer som ökar risken för leukemier

I sökandet efter att identifiera riskgrupper och ställa mer detaljerad diagnos vill forskarna kartlägga gener och mutationer, som även möjliggör att vissa patienter kan få så kallad målinriktad behandling.

Tidigare riskgrupperades patienter utifrån kromosomavvikelser som var så stora att de syns i mikroskop. Sedan började man analysera enstaka genmutationer var för sig, medan vi nu brett analyserar hundratals gener för att söka efter mönster och olika kombinationer av avvikelser. Kartläggningen över riskgruppering för AML är något som expanderar från kongress till kongress, menar Gunnar Juliusson.

– Detta är även av intresse när man tittar på behandlingssvar, där man kan avgöra om genmutationer kvarstår efter behandling. Det är viktigt att följa patienterna noga efter avslutad behandling för att förebygga återfall och ta ställning till om stamcellstransplantation kan vara aktuellt. Vissa mutationer kan dock kvarstå även efter behandling utan att det medför ökad risk för leukemiåterfall, säger Gunnar Juliusson.

Av intresse är att sådana mutationer kan uppkomma och kvarstå i blodbildande stamceller även hos friska äldre personer, så kallad åldersrelaterad klonal hematopoes, vilket tycks ha betydelse för hälsan även utanför blodbildningen.

Ny behandling har förbättrat överlevnaden

De nya läkemedlen vid AML började testas i mindre studier för många år sedan, men de har registrerats under den senaste treårsperioden. Dessa läkemedel kan användas ensamma eller som tillägg till etablerad cytostatikabehandling, eller i olika kombinationsbehandlingar.

– Det här är ett nytt skede. Några av de nya läkemedlen har kommit in som rutinbehandling då de har visats förbättra överlevnaden i stora jämförande studier, säger Gunnar Juliusson.

Ett exempel på ett sådant läkemedel är midostaurin som påverkar FLT3 – en av de gener som oftast är avvikande vid AML och som också påverkar prognosen. Ytterligare ett läkemedel med FLT3-genen som mål (gilteritinib) har godkänts av Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, då det uppvisat positiv effekt vid återfall.

– Patienter som får återfall har oftast urusel prognos men nu har det kommit läkemedel som visar effekt i vissa skeden.

Flera av dessa läkemedel har dock ännu inte godkänts av svenska TLV. De höga priserna utgör ett problem, spekulerar Gunnar Juliusson.

Identifiera vilka patienter som svarar på olika behandlingsalternativ

De ovan nämnda läkemedlen är utvecklade för speciella subgrupper vid AML. Men det har även introducerats nya läkemedel för bredare patientgrupper, till exempel AML-patienter som inte är lämpliga för intensiv kemoterapi.

– Det största som hänt där är en hämmare av BCL-2 som heter venetoklax. Detta läkemedel började användas vid B-cellslymfom av olika slag och har lett till förbättrad sjukdomskontroll. Men, det fungerade även vid akut myeloisk leukemi om det ges i kombination med andra läkemedel. Denna kombination är mindre intensiv än vanlig cytostatikabehandling och kan ges till äldre och oftast i öppenvård. Frågan är om denna kombination är lika effektiv som intensiv cytostatikabehandling även hos fler patientgrupper, säger Gunnar Juliusson.

För AML-patienter som tål cytostatika tror han att det även inom de närmsta åren kommer vara standardbehandlingen.

– Jag tror inte att bascytostatika kommer vara borta om fem år. Däremot kommer sannolikt tilläggsbehandling bli aktuellt för majoriteten av patienterna, och fler patientgrupper aktuella för mer lågintensiv kombinationsbehandling. Det finns mycket att utvärdera gällande doser-kombinationer-sekvensen så det kommer bli intressanta år framöver. Om fem år vet vi förhoppningsvis mer om vilka patienter som svarar på olika alternativ.

Specialdesignade pumpar möjliggör dropp i hemmet

När intensiv cytostatikabehandling ges behöver patienterna ofta ligga inne på sjukhus i veckor. Men med hjälp av specialdesignade pumpar kan vissa patienter nu behandlas i hemmet. Något som har prövats i Danmark, vars resultat nyligen redovisades på EHA-kongressen.

– Danskarna har visat att det efter noggrann patientutbildning är möjligt att ge även komplexa regimer, med olika dropp med cytostatika under olika tider, med pumpar hemma. Patienterna hade möjlighet till kontakt med specialsjuksköterskor och läkare dygnet runt och kände sig trygga med bättre livskvalitet, säger Gunnar Juliusson.

Detta är på gång och prövas även inom svensk sjukvård.