Ögonförändringar vid hypertyreos, endokrin oftalmopati

Bakgrund

Definition

• Ögonförändringar vid tyreotoxikos, hypertyreos:
  • De allra flesta fall uppstår vid Graves sjukdom, men i ett fåtal fall uppstår endokrin oftalmopati vid autoimmun hypotyreos och hos eutyreota
• Tillståndet är obehagligt, kosmetiskt störande, kan vara smärtsamt, och kan i sällsynta fall hota synen.

Klassificering, svårighetsgrad

• Lindrig endokrin oftalmopati:
  • Symtomen på endokrin oftalmopati har endast liten inverkan på det dagliga livet. Oftast ≥1 av följande:
    • Ögonlocksretraktion <2 mm
    • Lindrig mjukdelspåverkan
    • Exoftalmos <3 mm
    • Korneaexponering som reagerar på smörjande ögondroppar
• Medelsvår till svår endokrin oftalmopati:
  • Ej synhotande endokrin oftalmopati, men tillräcklig inverkan på det dagliga livet för att motivera riskerna med behandling – immunsuppression eller kirurgi. Oftast ≥2 av följande:
    • Ögonlocksretraktion >2 mm
    • Måttlig/svår mjukdelspåverkan
    • Exoftalmos ≥3 mm
    • Dubbelseende
• Synhotande endokrin oftalmopati:
  • Kompressionsneuropati i synnerven
  • Sår på hornhinnan

Epidemiologi

• Prevalensen av olika grader av ögonsymtom bland personer med Graves sjukdom, som är den vanligaste orsaken till hypertyreos, har uppskattats till 25–50 %.

Etiologi och patogenes

• TRAk stimulerar TSH-receptorn på orbitala fibroblaster att producera glykosaminglykaner, främst hyaluronsyra, som tillsammans med cytokiner leder till vävnadsförändringarna vid endokrin oftalmopati.
• Hyaluronsyra är starkt hydrofil och leder till ödem i orbital fettvävnad och ögonmuskler och därmed ökat retrobulbärt tryck och utveckling av proptos
• Hela förloppet har vanligen tre faser:
  • Progressionsfas – aktiv inflammation
  • Stabil fas – fibros och fettinlagring kan ge restsymtom
  • Långsam förbättringsfas – ofta ett par år
  • Hela det aktiva sjukdomsförloppet brukar sträcka sig över 2–3 år

ICD-10

• E05 Tyreotoxikos (hypertyreos)
  • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
  • Tillägg som görs av ögonläkare: H06.2 Dystyreoid exoftalmus

Anamnes

• Vid känd eller misstänkt hypertyreos bör nedanstående anamnestiska uppgifter dokumenteras:
  • Synfunktion
  • Dubbelseende
  • Gruskänsla
  • Tårflöde
  • Ljuskänslighet
  • Retrobulbär smärta spontant eller vid blickändring

Kliniska fynd

• Ögonlocksretraktion, där hornhinnans övre kant är synlig och övre ögonlocket inte följer med när patienten tittar ned.
• Svullnad och rodnad i konjunktiva.
• Ögonlocksödem och ögonlocksrodnad.
• Exoftalmus, ofta asymmetrisk, ibland ensidig.
• Dubbelseende kan förekomma på grund av infiltration med stramhet i extraokulära muskler.
• Förändringar i hornhinneepitelet vid ofullständig stängning av ögonlocken på grund av exposition av hornhinnan.

Utredning av endokrin oftalmopati

• TSH är förstahandsanalys vid misstänkt hypertyreos. Vid stark misstanke eller sänkt TSH bör komplettering ske med analys av FT4.
• Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mE/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog utfärdas direkt. TRAk (och ev FT3) tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen.
• Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk
• Visus och bedömning med ögonmikroskop.1
• Endokrin oftalmopati bör följas upp inom specialiserad vård intill dess att tillståndet stabiliserats och är inaktivt.
• Med DT och MRT går det att differentiera mellan endokrin oftalmopati och tumör i ögonhålan.

Differentialdiagnoser

• Allergisk konjunktivit – vid avsaknad av exoftalmus.
• Myastenia gravis – vid avsaknad av exoftalmus.
• Expansiva processer i orbita.

Behandling av endokrin oftalmopati

• Vid bekräftad hypertyreos med ögonpåverkan bör patienter skyndsamt remitteras till endokrinologisk mottagning.
• Synpåverkan kräver omedelbar remiss till ögonläkare. Ju kortare tid synförlusten varar, desto större är chansen att behandlingen får god effekt.
• Måttlig/svår/synhotande endokrin oftalmopati bör skötas på enheter med stor erfarenhet av både den endokrina och den oftalmologiska delen av sjukdomen.

Behandling av hypertyreos

• Behandling enligt principer beskrivna i texten Tyreotoxikos, hypertyreos.
• Normalisering av tyreoideavärdena leder vanligtvis till förbättring av ögonsymtomen.
• Målvärde för TSH vid stabil levotyroxin substitution bör vara mellan 0,4–1,0 mIU/L.

Lindrig endokrin oftalmopati

• Symtomatisk behandling med korrigerande glasögon, tårsubstitut och att täcka ögonen under sömn räcker ofta:
  • På natten kan ögonlocken tejpas, alternativt kan simglasögon användas

Måttlig/svår endokrin oftalmopati

• Symtomatisk behandling.
• Första linjens behandling är intravenöst metylprednisolon 1 gång/vecka i 12 veckor:
  • Risken för osteoporos värderas och eventuell ges behandling mot osteoporos
• Andra linjens behandling är immunosuppressiva medel:
  • Tocilizumab, rituximab, mycophenolat, metotrexat eller ciklosporin rekommenderas, beroende på svårighetsgrad
• Strålbehandling:
  • Retrobulbär strålbehandling är ett alternativ till andra linjens behandling framför allt vid dubbelseende

Synhotande endokrin oftalmopati

• Symtomatisk behandling.
• Första linjens behandling är infusion med högdos Solumedrol i 1–2 veckor.
• Andra linjens behandling är subakut orbital dekompression.

Kirurgi

• Orbital dekompression:
  • Indikationer är synhotande endokrin oftalmopati eller svår retrobulbär smärta
• Rekonstruktiv kirurgi:
• • Görs när tillståndet är stabilt inaktivt
  • Dekompression, skelningskirurgi och/eller ögonlocksplastik kan vara aktuellt

Rökstopp

• Rökning ökar risken att utveckla eller försämra endokrin oftalmopati.
• Rökare får sämre och fördröjd effekt av behandlingen.
• Patienten ska rekommenderas rökstopp och erbjudas kvalificerat rådgivande samtal, se Socialstyrelsens Stöd för samtal om tobak.

Komplikationer

• Keratit som en konsekvens av att ögonlocket inte kan slutas helt.
• Optikusatrofi och varaktig synnedsättning vid kompressionssyndrom.
• Dubbelseende.
• Kosmetiska förändringar som kan påverka livskvaliteten.

Prognos

• Det går inte vid debuten att avgöra vilken svårighetsgrad som kommer att utvecklas.
• Vid lindrig endokrin oftalmopati är ögonbesvären är oftast övergående och minskar när hypertyreosen behandlas.
• Obehandlad kan uttalad endokrin oftalmopati ge optikusatrofi.
• Förändringarna kan vara reversibla, men bestående förändringar av ögonlock, ögats ställning och rörelser, samt i värsta fall synnedsättning kan förekomma.
• Korrigering av sekundär skelning med kirurgi eller prismaglasögon kan ofta avhjälpa dubbelseende – åtminstone i neutralställning.

Källor

• Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Nationellt vårdprogram för hypertyreos. Hämtad 2023-05-30
• Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L et al; EUGOGO †. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021 Aug 27;185(4):G43-G67. doi: 10.1530/EJE-21-0479. PMID: 34297684
• Boulakh L, Nygaard B, Bek T et al. Nationwide Incidence of Thyroid Eye Disease and Cumulative Incidence of Strabismus and Surgical Interventions in Denmark. JAMA Ophthalmol. 2022 Jul 1;140(7):667-673. PMID: 35588051