Fraktur ögonhåla, orbitafraktur

Bakgrund

• Frakturer i ögonhålan ses vanligtvis vid skador mitt på ansiktet.
• Svårighetsgraden varierar från små frakturer utan dislokation till frakturer som kräver kirurgiskt ingrepp.
• Yttre fraktur:
  • Fraktur av ögonhålans kant
• Inre fraktur, blow out-fraktur:
  • Fraktur av delar av ögonhålans vägg eller golv

Epidemiologi

• Orsakas vanligen av fordonsolyckor, sportrelaterade ansiktsskador och slagsmål.
• Zygomatiska komplexa frakturer som involverar orbita är den vanligaste frakturtypen.

Etiologi och patogenes

Yttre fraktur

• Kan förekomma i samband med maxillfraktur, fraktur av os zygomaticum och/eller nasoetmoidalfraktur.
• Den vanligaste lokalisationen är i den nedre laterala orbitaväggen, eventuellt med felställning av ögongloben.
• Genombrott till sinus maxillaris ger luftemfysem – svullnad av ögonlocken när patienten snyter näsan.

Inre fraktur

• Uppstår till följd av akut tryckökning (slag mot ögongloben)- blow-out, blow-in.
• Delar av ögonhålans vägg skadas, vanligtvis golvet, eventuellt även mediala väggen.
• Ögonmuskler och periorbitalt fett kan kila sig fast i frakturspalten och leda till mekanisk rörelseinskränkning och diplopi. Vanligast är muskulus rectus inferior med nedsatt elevation av ögat (dubbelseende vid blick uppåt).

ICD-10

• S02- Skallfraktur och fraktur på ansiktsben

Anamnes

• Vid trubbigt våld mot ögat är orbitagolvet mest utsatt.
• Dubbelseende både när blicken vänds uppåt och nedåt ger i sådana fall stark misstanke om fraktur, men det är inte alltid så:
  • I samband med traumat, när golvet i orbita frakturerar, separeras frakturbitarna i några millisekunder innan de förs samman igen
  • I det korta separationsögonblicket kan innehållet i nedre orbita prolabera och de hernierade strukturerna blir fastlåsta när frakturändarna möts igen
  • Muskulus rectus inferior kan bli fångad på detta sätt, och det förhindrar att ögat rörs uppåt
• Såväl slag som små hårda bollar eller liknande mot ögat kan ge intraokulär blödning och sekundär näthinneavlossning.

Kliniska fynd

• Kontrollera synen.
• Kontrollera pupillfunktionen.
  • Är onormal vid traumatisk optisk neuropati
• Bedöm ögonglobens position:
  • Enoftalmus kan vara svårt att diagnostisera initialt
  • Proptos kan ofta upptäckas tidigt
• Palpera orbitakanten:
  • Yttre frakturer omfattar ögonhålans kant, oftast nedåt och temporalt och frakturlinjen kan ofta palperas.
• Inre fraktur, blow out, lesion av nervus infraorbitalis:
  • Kan ge anestesi av huden nedanför ögat:
    • Inskränkt rörlighet av ögongloben i vertikal riktning och dubbelseende tyder på att muskulus rectus inferior är inklämd mellan fragmenten
    • Enoftalmus kan föreligga
  • Det kan föreligga hyphema och näthinneskador.

Utredning av orbitafraktur

• Röntgen av ögonhålan.
• Datortomografi eller MRT:
  • Datortomografi ger bättre bild av anatomiska detaljer, i synnerhet benstrukturer
  • MR är kontraindicerat om det kan föreligga en främmande kropp i metall

Behandling av orbitafraktur

På skadeplats eller i primärvård

• Täck det skadade området.

På sjukhus

• Behandling och bedömning individanpassas.
• Vid vissa fall av diplopi avvaktar man något med kirurgisk intervention för att se om det sker en spontan bättring.

Läkemedelsbehandling

• Progredierande synförlust är ofta uttryck för ökande tryck, kortikosteroider kan vara indicerat.

Kirurgi

• Eventuellt dekompression.
• Reponering vid dislocerad fraktur eller inklämning av synnerven eller ögonmusklerna (muskelprolaps).

Komplikationer

• Blindhet.
• Sinus cavernosus-fistel kan uppstå efter orbitala apexfrakturer.

Prognos

• Obehandlade frakturer i ögonhålan kan ge varaktig diplopi och ögonmuskelpareser.
• Plötslig synförlust är sällan reversibelt.

Källor

• Mathur NN. Orbital fractures. Medscape, last updated Apr 14, 2022. emedicine.medscape.com
• Berggren J, Alinasab B, Örnolfsson A et al. Viktigt att agera snabbt vid traumatiska orbitala tillstånd Acute orbital trauma - risk of permanent impaired vision and double vision. Lakartidningen. 2021 Dec 13;118:21141. Swedish. PMID: 34897608
• Kim YS, Kim JH, Hwang K. The Frequency of Decreased Visual Acuity in Orbital Fractures. J Craniofac Surg. 2015 Jul. 26 (5):1581-3. PMID: 26114513 
• Boffano P, Roccia F, Gallesio C, et al. Diplopia and orbital wall fractures. J Craniofac Surg. 2014 Mar. 25(2):e183-5. PMID: 24621766