Katarakt (hos vuxna)

Definition

Katarakt (grå starr) är en grumling av ögats lins. De flesta formerna av katarakt är relaterade till åldrande. 

Indelning

Katarakt kan indelas på många sätt, till exempel efter kataraktens utseende och lokalisation (främre kortikal katarakt, kärnscleros, bakre kortikal katarakt). Då behandlingen egentligen alltid är densamma (kirurgi) är dock en ganska vanlig och logisk indelning baserad på kataraktens bakomliggande orsaker:

• Katarakt vid hög ålder
• Sekundär katarakt
• Kongenital katarakt
• Traumatisk katarakt

Bakgrund och epidemiologi

Katarakt och kataraktkirurgi är känt sedan tusentals år. Ibland annat Indien utfördes vid den tiden så kallt starrstick, där man stack in ett vasst instrument i ögat och luxerade linsen ner i glaskroppsrummet. Metoden var förstås starkt begränsad på grund av infektionsrisk och framför allt avsaknaden av bedövning. Fortfarande är katarakt världens vanligaste orsak till blindhet, trots att kataraktoperationen också är världens vanligaste operativa ingrepp. Enkelt uttryckt utvecklar "alla" katarakt, bara man uppnår tillräckligt hög ålder.

Prevalens
I olika populationer har mellan 15 och 60 procent av personer över 50 års ålder katarakt eller är opererade på ett eller båda ögonen. Omkring 100 000 ögon opereras årligen för katarakt i Sverige.

Incidens
Enligt en stor, ofta citerad amerikansk studie är incidensen av katarakt kring 30 procent under en 15-årsperiod, och incidensen för kataraktkirurgi 17,7 procent under samma period. Det sistnämnda varierar dock kraftigt mellan olika länder.

Etiologi och patogenes

Linsens delar är (utifrån – inåt) kapsel, kortex (bark) och nukleus (kärna). Alla former av grumling av ögats lins kallas för katarakt, vilket innebär att katarakt i praktiken är en ganska heterogen grupp av tillstånd. Linsen består av högt specialiserade celler (linsfibrer) fyllda med särskilda proteiner (kristalliner) vars stuktur och organisation är en förutsättning för linsens genomskinlighet. Linsfibrerna saknar cellorganeller, och har alltså kraftigt begränsad förmåga till reparation av cellskador. Systemet är alltså känsligt både för åldrande och yttre påverkan. Linsen tillväxer hela livet genom att nya lager kortex läggs till, vilket med tiden medför att ackommodationsförmågan avtar men också att nutritionen i linsens centrum (dess äldsta del), liksom reparationen av skadade proteiner, försämras ytterligare.

Vid åldersrelaterad katarakt spelar ackumulerad oxidativ stress i linsen en viktig roll. Ärftliga faktorer har också betydelse för hur snabbt katarakten utvecklas, liksom vissa miljöfaktorer, främst solljus och rökning.

Sekundär katarakt kan bero på exempelvis systemsjukdomar som diabetes mellitus, ögonsjukdomar som kroniska inflammationer, och långvarigt bruk av lokala eller systemiska steroider.

Kongenital katarakt kan orsakas både av rent ärftliga faktorer (mutationer i linsens proteiner) och miljöfaktorer som intrauterina infektioner.

En traumatisk katarakt kan utvecklas långsamt (under flera år) efter ett lättare trubbigt våld mot ögat, men kan uppstå inom minuter efter en penetrerande ögonskada.

Klinisk bild

När linsen grumlas, sprids det inkommande ljuset i ögat, vilket försämrar bilden på näthinnan, och patienten upplever synen som grumlig eller suddig. Oftast drabbas båda ögonen, men förloppen kan vara olika med flera års sidoskillnad. De flesta söker sin optiker för att få bättre glasögon – optikern konstaterar att andra glas inte bättrar och remitterar till en ögonklinik.

I vissa fall (speciellt homogen grumling av linsens kärna, så kallad kärnscleros) kan brytningsindex ändras i linsen, vilket medför en ökande myopi (närsynthet) som i tidiga stadier kan korrigeras med glas. Tillkomst av närsynthet hos en äldre person handlar nästan alltid om katarakt. I andra fall (speciellt vid grumlingar i linsens bakre kortex) kan bländningsbesvär vara mycket uttalade, till exempel vid mörkerkörning, utan att synskärpan i full belysning behöver vara särskilt nedsatt.

Slutstadiet av all katarakt är att linsen blir helt vit eller brunvit (tät katarakt). Synen blir aldrig helt upphävd på ett sådant öga, men är begränsad till att kunna skilja på ljus och mörker. I princip är resultatet efter en operation lika bra i detta sena stadium som om man opererar tidigare – patienten kan mycket väl återfå full syn efter kirurgi – men risken för komplikationer vid operation är större, varför man numer oftast opererar innan katarakten tätnat helt.

Diagnostik

Diagnosen är klinisk och ställs oftast av en ögonspecialist vid undersökning i spaltlampemikroskop. Patienter (oftast äldre) remitteras ofta från optiker eller vårdcentral på grund av långsam synnedsättning som inte kan korrigeras med glasögon.

Differentialdiagnoser

Den överlägset vanligaste orsaken till långsam synnedsättning hos äldre är refraktionsförändring, vilket löses med nya glasögon hos en optiker. Vid sidan om katarakt är åldersrelaterad makuladegeneration den vanligaste sjukdomsrelaterade orsaken till synnedsättning. Liknande symtom kan också uppkomma vid bland annat:

• Annan sjukdom i makula
• Corneal sjukdom (speciellt endotelsjukdom)
• Glaukom
• Diabetesretinopati

Samtliga diagnoser ställs enkelt vid en rutinundersökning hos ögonläkare. Ibland kan flera av dessa diagnoser föreligga samtidigt, och det kan då ibland vara svårt att avgöra hur mycket av symtomen som betingas av katarakten, och hur mycket som beror på till exempel en diabetesretinopati eller makuladegeneration.

Behandling

Katarakt behandlas kirurgiskt. Operation är aktuell när synnedsättningen får konsekvenser i dagliga livet (läsning, bilkörning, med flera synkrävande sysslor). Vanligen opereras ett öga först, varefter man tar ställning till operation av andra ögat utifrån patientens symtom. Vissa kan bli tämligen besvärsfria efter operation av ett öga, medan andra upplever det icke-opererade, sämre ögat som mycket störande. En kataraktoperation görs idag polikliniskt i lokalanestesi, tar cirka en kvart och leder till återställd syn inom några dagar.

Vid den helt dominerande operationstekniken, fakoemulsifiering, sönderdelas den grumliga linsen med ett ultraljudsinstrument genom ett litet snitt, varefter en ny plastlins (Intraokulär lins, IOL) placeras i den kvarvarande linskapseln för att återställa ögats brytning. Mätningar av ögat görs rutinmässigt innan ingreppet, och man kan medvetet välja en lins som eliminerar eller minskar patientens brytningsfel (närsynthet/översynthet). Snittet behöver inte sys. Nuförtiden vill vissa patienter ha en IOL med mer avancerad optik för att korrigera astigmatism eller ålderssynthet och på så sätt minska behovet av glasögon. I de flesta landsting får operationen i så fall bekostas av patienten själv.

Patienten skall undvika kraftigt tryck mot ögat och smutsiga miljöer första veckan, men kan annars leva som vanligt. Kortison eller NSAID ges i form av ögondroppar de första veckorna. Om glasögon behövs för långt och/eller nära håll provas dessa ut av ordinarie optiker, vanligen efter några veckor.

Prognos

Obehandlad leder katarakt undantagslöst till allt sämre syn, även om progressionshastigheten kan variera betydligt. Resultaten av operation är mycket goda, både objektivt och subjektivt. 

Komplikationer

Obehandlad katarakt kan i sällsynta fall leda till:

• Fakolytisk uveit (inflammation i ögat på grund av sönderfall av linsen).
• Fakolytiskt glaukom (högt tryck i ögat av samma orsak).
• Svällande lins med akut glaukom.
• Spontan linsluxation.

Operationen kan kompliceras av:

• Kapselruptur med glaskropp i främre kammaren (1–3 procent) kan ibland fordra reoperation.
• Endoftalmit – infektion inne i ögat (cirka 0,05 procent).
• Efterstarr – grumling av linskapseln bakom den implanterade plastlinsen (cirka 10 procent inom några år.) Efterstarr kan enkelt behandlas med laser. Luxation av den implanterade plastlinsen, vilket i sällsynta fall inträffar, oftast flera år efter operationen.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Epidemiologiskt har exposition för mycket solljus betydelse för utvecklingen av katarakt. Sambandet är emellertid inte så starkt att man skall rekommendera stora livsstilsförändringar till stora grupper människor.

Vidare information

Nationella riktlinjer

Guidelines, USA

Animerad film om katarakt och kataraktkirurgi

Kataraktkirurgi

Se bilder av katarakt på National Eye Institute

Se fler bilder på Cataract & Laser Institute

ICD-10

H25.9 - Senil katarakt, ospecificerad
H25.1 - Senil nukleär katarakt
H26.0 - Infantil, juvenil och presenil katarakt
H26.2 - Katarakt efter andra ögonsjukdomar
H25.2 - Senil katarakt av Morgagni-typ
Q12.0 - Medfödd katarakt
H26.1 - Traumatisk katarakt
H26.9 - Katarakt, ospecificerad
H26.3 - Katarakt orsakad av läkemedel
H25.8 - Andra specificerade typer av senil katarakt

Referenser

Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP, Kini MM, Colton T, Nickerson RS, Dawber TR.
The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol. 1977 Jul;106(1):17-32.

Wong T Y, Loon S-C, and Saw S-M. The epidemiology of age related eye diseases in Asia Br J Ophthalmol. 2006 April; 90(4): 506–511.

Lundström M, Stenevi U, Thorburn W. The Swedish National Cataract Register: A 9-year review. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Jun;80(3):248-57.

Lundstrom M, Behndig A, Kugelberg M, Montan P, Stenevi U, Pesudovs K. The outcome of cataract surgery measured with the Catquest-9SF. Acta Ophthalmol. 2009 Dec 21. [Epub ahead of print]

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology. 2007 May;114(5):866-70. Epub 2007 Feb 26.