Åldersrelaterad makuladegeneration, AMD

Bakgrund

• Åldersrelaterad makuladegeneration (Age-related Macular Degeneration, AMD).
• Degeneration av pigmentepitelceller och fotoreceptorer i makulaområdet (gula fläcken) i centrala retina.
• Förstadier till åldersrelaterad makuladegeneration kallas åldersrelaterad makulopati, ARM:
  • Normal syn kan finnas och tillståndet diagnostiseras genom påvisning av centrala ögonbottenförändringar

Epidemiologi

• Prevalensen för sen (allvarlig) AMD har uppskattats till 7 % bland personer >75 år.
• AMD är den vanligaste orsaken till central synnedsättning hos äldre.

Etiologi och patogenes

• Långsamt progredierande process som i slutstadiet resulterar i två former:
• Torr typ:
  • Atrofisk och icke-exsudativ
  • Karakteriseras av en långsamt progredierande atrofi av pigmentepitelcellerna med ansamling av avlagringar, så kallade drusen, som i sin tur leder till dysfunktion i tappar och stavar
  • Resulterar i en långsam förlust av synfunktionen
  • I slutstadiet en geografisk atrofi med uttalad synnedsättning
• Våt typ:
  • Exsudativ, karakteriseras av koroidal neovaskularisering med ödem i näthinnan
  • Har en snabb utveckling och ger obehandlad större synförlust
• Predisponerande faktorer:
  • Hög ålder och ärftlighet har stor betydelse
  • VEGF-A (Vascular endothelial growth factor A) spelar en central roll i neovaskuliseringen vid våt typ
  • Oxidativ stress och UV-ljus:
    • Foveaområdet innehåller lutein och zeaxantin som ger en gul pigmentering
    • Man antar att de här pigmenten kan begränsa oxidativ stress genom att filtrera bort skadligt UV-ljus
    • Nedsatt pigmentinnehåll är kopplat till kärlförändringar i makularegionen

ICD-10

• H35.3 Degeneration i bakre polen (makula)

Anamnes

• Torr typ:
  • Synen försämras långsamt under flera år
  • Börjar ofta med problem med att se i mörker
  • Suddig syn och blinda punkter i synfältet
  • Centralt skotom
  • Ibland är endast det ena ögat drabbat
  • Kan gå över i våt typ
• Våt typ:
  • Synstörningen kan komma från en dag till en annan
  • Raka linjer ser krokiga ut och ansikten kan upplevas som förvrängda (metamorfopsi)
  • Centralt skotom
  • Drabbar ofta båda ögonen, men vanligtvis med några års mellanrum

Kliniska fynd

• Oftalmoskopi
  • Vid fundusundersökning ses i tidigare stadier hyalina drusen som små vita fläckar, särskilt kring fovea
  • Efterhand kan fundusbilden bli mycket varierad, med större vitaktiga områden, pigmentförändringar och blödningar
  • Sjukdomen är i princip bilateral, men kan utveckla sig asymmetriskt
• Dåligt färgseende – läser fel på färgsinnestavla.

Utredning av AMD

• Aktuella undersökningar utöver oftalmoskopi är optisk koherenstomografi angiografi (OCT), optisk koherenstomografi angiografi (OCT-A), intravenös fluoresceinangiografi och intravenös indocyaningrön angiografi.

Differentialdiagnoser

• Katarakt.
• Diabetesretinopati.
• Hypertoniförändringar i retina.
• Central serös korioretinopati.
• Gren- eller centralvenstrombos.

Behandling av AMD

• Torr makuladegeneration:
  • Det finns ingen effektiv behandling för torr makuladegeneration
  • Vissa patienter med torr degeneration utvecklar våt degeneration över tid
• Våt makuladegeneration:
  • Är en kronisk sjukdom som inte kan botas men effektivt bromsas med anti-VEGF injektioner
  • Om det finns tecken på utveckling av våt typ ska utredning och behandling påbörjas så snart som möjligt
  • Läkemedelsbehandling med intravitreal injektion med anti-VEGF-preparat är förstahandsval:
    • Ranibizumab, aflibercept, brolucizumab och faricimab är läkemedel framtagna för oftalmologiskt bruk. Bevacizumab, som är ett cancerläkemedel används "off label". Alla dessa preparat används i Sverige
    • Injektionerna ges ofta med en månads intervall de 3 första månaderna för att sedan glesas ut
    • Behandlingen innefattar undersökning och uppföljning med glesnande injektionsintervall under minst 3 år
    • Anti-VEGF injektioner har viss effekt för att behålla den synskärpa som finns kvar och kan bidra till att förbättra synskärpan något¹³
  • Fotodynamisk terapi (PDT) har viss effekt, och kan möjligen vara lämpligt som ett komplement till intravitreal injektion med anti-VEGF vid undergruppen PCV (polypoidal koroidal vaskulopati):
    • Det fotosensibilserande ämnet verteporfin ges intravenöst och därefter belyses kärlnybildningen i retina med en diodlaser under cirka en minut

Egenbehandling

• Hjälpmedel från syncentralen.
• Starka glasögon eller förstoringsglas.
• God belysning.
• Andra åtgärder för synskadade.

Förebyggande behandling

• En Cochranerapport konkluderade att personer med AMD kan få en viss fördröjning i utvecklingen av sjukdomen med multivitamin antioxidant vitamin och mineraltillskott.
• Primärförebyggande åtgärder:
  • Undvik rökning
  • Behandla eller förebygg hypertoni
  • Använd UV-filtrerande solglasögon vid starkt solljus

Komplikationer

• Förlust av centralsyn drabbar förmågan att läsa, köra, känna igen ansiktsuttryck och utföra visuella uppgifter som kräver detaljsyn.

Prognos

• Medför progredierande synförlust, men anti-VEGF-behandling för våt AMD har förbättrat prognosen väsentligt.
• Har man utvecklat en våt AMD på ena ögat är risken hög att detsamma händer i andra ögat:
  • Efter 1 år 10 %
  • Efter 3 år 28 %
  • Efter 5 år 42 %
• Det perifera seende påverkas inte – det vill säga att patienten behåller gång- och orienteringsseende.
• Läsförmågan med hjälp av visuella hjälpmedel beror på skotomets storlek och djup.

Källor

• Mitchell P, Liew G, Gopinath B, Wong TY. Age-related macular degeneration. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1147-1159. PMID: 30303083
• Solomon SD, Lindsley K, Vedula SS, Krzystolik MG, Hawkins BS. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 4;3(3):CD005139. doi: 10.1002/14651858.CD005139.pub4. PMID: 30834517
• Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 31;7(7):CD000254. doi: 10.1002/14651858.CD000254.pub4. PMID: 28756618