Övervikt och obesitas

Bakgrund

• Övervikt och obesitas definieras vanligen med kropssmasseindex, BMI (BMI = vikt/längd²):
  • BMI 25,0–29,9 övervikt
  • BMI 30,0–34,9 obesitas grad I
  • BMI 35,0–39,9 obesitas grad II
  • BMI ≥40,0 obesitas grad III
• Klinisk användning av BMI är inte alltid optimal eftersom BMI inte direkt mäter andel fett, fettfördelning eller tar hänsyn till individuella skillnader i risk. Därför kan ytterligare mått användas:
  • Midjemått: 
    • Ett hälsosamt midjemått ska vara <102 cm hos män och <88 cm hos kvinnor
  • Kvoten mellan midjemått och kroppslängd:
    • Om midjemåttet är hälften av kroppslängden eller mindre är risken för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes inte förhöjd

Epidemiologi

• Vuxna i Sverige:
  • Andelen överviktiga är 35 %  (BMI 25,0–29,9)
  • Andelen med obesitas är 16 % (BMI ≥30,0)

Etiologi och patogenes

• Övervikt beror på en obalans mellan energiintag och energiförbrukning, men på individnivå är sjukdomsmekanismen mer komplex:
  • Energibalansen påverkas av genetiska uttryck och återkoppling mellan neuropeptidhormoner och CNS
  • “Brain-gut”-axeln reagerar på signaler från mag-tarmkanalen, fettvävnad och hormoner för att reglera mättnad och hunger:
    • Dysreglering vid obesitas leder till ökad hunger och minskad mättnad
    • Hormoner som leptin och ghrelin är centrala i denna process
  • Dessutom bidrar hormoner och metabol anpassning till att en viktnedgång är svår att bibehålla
• Bukfetma utsöndrar hormoner och proinflammatoriska cytokiner, vilket leder till låggradig systemisk inflammation.
• Obesitas ökar risken för andra tillstånd genom patofysiologiska och mekaniska förändringar. Relaterade tillstånd inkluderar typ 2-diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar, obstruktiv sömnapné, artros, depression, astma, fettlever och cancer.

Predisponerande faktorer

• Levnadsvanor.
• Ärftlighet.
• Låg socioekonomisk status.
• Otillräcklig sömn.
• Depression.
• Flera läkemedel kan bidra till övervikt och obesitas:
  • Antipsykotika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, glukokortikoider, betablockerare och vissa könshormoner

ICD-10

• E65 Lokaliserad fetma
• E66 Fetma

Anamnes

• Viktanamnes:
  • När började övervikten och hur har den utvecklats?
  • Tidigare eller aktuell ätstörning?
  • Tidigare försök till viktminskning?
• Tar patienten läkemedel som kan påverka vikten?
• Fertila kvinnor: anamnes som talar för PCOS, exempelvis oregelbundna menstruationer, oligomenorré eller amenorré?
• Sömnanamnes:
  • Sömnsvårigheter
  • Snarkning eller sömnapné
• Ärftlig predisposition för hjärt-kärlsjukdom och/eller typ 2 diabetes?
• Anamnes för rökning.
• Kartlägg matvanor.
• Kartlägg fysiska aktivitetsnivå.

Kliniska fynd

• Längd och vikt för att beräkna BMI – kg/m².
• Bedöm midjemått och/eller midja/kroppslängd-kvot.
• Blodtryck.
• Lyssna på hjärta och lungor.
• Bukpalpation – förstorad lever?
• Notera eventuella kliniska tecken på Cushing, hypotyreos eller PCOS.

Utredning av obesitas

• Faste-P-glukos, HbA1c.
• Överväg provtagning av blodstatus, njurfunktion, leverstatus, blodfetter och tyreoideahormoner.

Differentialdiagnoser

• Hypotyreos.
• Cushings syndrom.

Behandling av övervikt och obesitas

Levnadsvanearbete

• Patienten bör erbjudas ett strukturerat och individualiserat levnadsvanearbete.
• Vid ohälsosamma matvanor rekommenderar Socialstyrelsen kvalificerat rådgivande samtal, vilket förutsätter att personalen har god kunskap om levnadsvanan och utbildning i metoden som används för samtalet, se även Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
• Kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor görs vanligen av en dietist eller sjuksköterska.
• Centrala moment är:
  • Motivation:
    • Kartlägg den egna uppfattningen av vikten och motivationen till ändring
  • Förändring av levnadsvanor:
    • Koständring: mindre energi i kosten
    • Ökad fysisk aktivitet
  • Beteendeförändring:
    • Regelbunden vägning, eventuellt mätning av midjemått
    • Impulskontroll
    • Kognitiv omstrukturering, ändra tankemönster
    • Stresshantering
    • Socialt stöd

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel kan användas för att behandla obesitas som tillägg till levnadsvanebehandling.
• Läkemedelsbehandlingen syftar till att främja hälsa genom viktnedgång och kan vara aktuell för personer med obesitas och:
  • BMI >35
  • Följdsjukdomar eller andra samtidiga sjukdomar
  • Ökade hälsorisker av andra skäl där viktnedgång är nödvändig
• Behandlingen kan också vara aktuell för personer som inte kan gå igenom obesitaskirurgi eller som ökar i vikt efter kirurgi.
• Det finns flera godkända läkemedel mot obesitas i Sverige för vuxna:
  • Orlistat hämmar fettupptaget i tarmen och är det enda läkemedlet mot obesitas som är subventionerat av läkemedelsförmånen 
  • Övriga läkemedel mot obesitas hämmar aptiten:
    • Liraglutid och semaglutid (GLP-1-receptoragonister)
    • Tirzepatid (GIP-/GLP-1-receptoragonist)
    • Naltrexon/bupropion
    • Fentermin/topiramat
• Ofta rekommenderas att läkededelsbehandligen avslutas om patienten inte har minskat i ≥5 % i vikt under 12–16 veckors behandling.

Kirurgi

• I Sverige görs cirka 5 000 obesitasoperationer årligen och de två helt dominerande metoderna är gastrisk bypass (GBP) (67 %) och sleevegastrektomi (SG) (33 %):
  • Duodenal switch (DS) görs på ett fåtal patienter med BMI ≥50
  • I princip alla operationer görs laparoskopiskt
• Indikationer:³
  • Vuxna med obesitas som är aktuella för operationen och har:
    • BMI ≥35 eller
    • BMI 30–35 och allvarlig fetmarelaterad sjukdom (exempelvis svårkontrollerad typ 2-diabetes)
  • Barn i åldern 15–17 år som är aktuella för fetmakirurgi efter bedömning på specialiserat centrum och har:
    • BMI ≥35
• Absoluta kontraindikationer:
  • Beroende av alkohol eller droger, allvarlig psykisk sjukdom, eller känd cancersjukdom med hög risk för återfall
• Relativa kontraindikationer:
  • Ätstörningar, riskbruk av alkohol, nedsatt kognitiv förmåga och oklara buksmärtor
• Effekt avseende viktnedgång med olika operationsmetoder enligt SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry):
  • Gastric bypass (GBP) ger en stor viktnedgång som håller i sig vid 5- och 10-årskontrollerna
  • Sleeve gastrectomy (SG) har en något lägre viktnedgång än GBP
  • Duodenal switchmetoden (DS), som använts på en mindre grupp extremt feta, ger störst viktnedgång
• Effekt på samsjuklighet:
  • 5 år efter en GBP har mer än hälften av patienterna som tidigare hade diabetes förbättrats så pass att de kan sluta med all diabetesmedicinering
  • Effekterna på högt blodtryck, sömnapné och blodfettsrubbningar är också påtagliga
• Effekt på hälsorelaterad livskvalitet:
  • De fysiska dimensionerna av hälsorelaterad livskvalitet visar betydande förbättringar
  • De mentala dimensionerna av hälsorelaterad livskvalitet påverkas mindre

Komplikationer

• Tillstånd som kan orsakas eller försämras av övervikt och obesitas:
  • Metabolt syndrom och prediabetes
  • Typ 2-diabetes
  • Dyslipidemi
  • Hypertoni
  • Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
  • Metabolt associerad steatotisk leversjukdom, MASLD/Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom, NAFLD
  • Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) 
  • Kvinnlig infertilitet
  • Manlig hypogonadism
  • Obstruktiv sömnapné
  • Astma
  • Artros
  • Urininkontinens (ansträngninginkontinens)
  • Gastroesofagal refluxsjukdom, Barrets esofagus och ökad risk för esofaguscancer.
  • Depression
  • Cancersjukdomar:
    • Obesitas är en känd riskfaktor för utveckling av många olika cancerformer; kolorektal- , bröst-, endometrie-, esofagus-, gallblåse-, mag-, njur-, blåsa-, lever-, äggstocks-, bukspottkörtel-, sköldkörtel-, prostata-, orofaryngeal cancer samt meningiom och myelom

Prognos

• Prognosen för normalisering av vikten är dålig hos vuxna personer:
  • Detta är inte heller nödvändigtvis ett mål
• Dödlighet:
  • Obesitas är associerat till ökad risk att dö av hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, njursjukdomar och obesitasrelaterade cancerformer (tjocktarm, bröst, matstrupe, livmoder, äggstockar, njurar och bukspottkörtel)
• För personer med samma BMI-nivå avtar översjukligheten med ökande ålder:
  • Det är med andra ord mindre farligt att vara överviktig ju äldre man är
• Det finns en tydlig association mellan fetmakirurgi och minskad total mortalitet.

Källor

• Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216 PubMed
• Shi Q, Wang Y, Hao Qng K et al. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2024 Apr 6;403(10434):e21-e31. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00351-9. PMID: 38582569 PubMed
• Nationella riktlinjer för vård vid obesitas Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. Socialstyrelsen 2023. Hämtad 2024-12-18 www.socialstyrelsen.se
• Statistik om övervikt och fetma hos vuxna. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2024-12-17 www.folkhalsomyndigheten.se
• 1177 Vårdpersonal. Kliniskt kunskapsstöd. Fetma. Hämtad 2024-12-17 vardpersonal.1177.se