Är livsstilsinterventioner förlegade vid obesitas?

De nya läkemedlen semaglutid och tirzepatid har lett till betydande framsteg i behandlingen av fetma, inte bara eftersom de ger en markant viktminskning, utan också för att de har gynnsamma effekter på samsjuklighet.

Höga kostnader och tillgångsrestriktioner

På grund av de höga kostnaderna för dessa läkemedel och begränsad tillgång globalt har flera länder, inklusive Sverige, infört restriktioner för användningen av läkemedlen. Ofta krävs att patienter med obesitas deltar i strukturerade och omfattande livsstilsinterventionsprogram (LIP).

Stora studier, som STEP- och SURMOUNT-studierna, har visat att en kombination av läkemedelsbehandling och livsstilsintervention har mycket positiva effekter.

I en ledarartikel i JAMA Internal Medicine påpekar dock författarna att krav på deltagande i sådana program riskerar att förvärra ojämlikheter i tillgången till nya mediciner mot obesitas, eftersom personer med minst resurser ofta har svårast att delta.

Goda resultat med läkemedel som enskild behandling

Flera studier har visat att läkemedel mot obesitas även som enskild behandling kan ge goda resultat.

Livsstilsinterventioner, såsom förändringar i kost och fysisk aktivitet, är dock fortfarande den initiala behandlingen för övervikt och obesitas. Träning är fortfarande en kraftfull metod för att förebygga eller förbättra en rad negativa hälsotillstånd, såsom hjärt-kärlsjukdomar, demens, osteoporos, depression, muskel- och skelettsmärtor och cancer. Tyvärr lyckas de flesta inte uppnå tillräcklig viktminskning med enbart LIP.

Effekten av livsstilsinterventioner och nya viktminskningsläkemedel verkar dock vara additiv. En kombinerad strategi kan bidra till en mer varaktig och långsiktig effekt. Utan livsstilsförändringar minskar chanserna för långsiktigt gynnsamma hälsoeffekter betydligt.

Rekommendation: Kombinera läkemedel och livsstilsförändringar

Kombinationen av läkemedel och livsstilsförändringar bör vara utgångspunkten. Detta kan för många maximera effekterna på både obesitas och dess samsjuklighet, och eventuellt öka möjligheten att avsluta läkemedelsbehandlingen på sikt.

Samtidigt måste vi inse att många patienter med obesitas saknar förmågan att träna eller har begränsad tillgång till organiserade program. Att neka dessa patienter tillgång till de nya medicinerna skulle förvärra ojämlikheterna i behandlingsmöjligheter, enligt författarna.

Farmakoterapi som initial behandling

I vissa fall kan farmakoterapi vara den första behandlingen, där viktminskning kan möjliggöra för dessa patienter att börja med livsstilsintervention som ett nästa steg.

Ledaren i JAMA sammanfattar att patienter och vårdgivare bör kunna utforma en behandlingsplan som återspeglar patientens mål, förutsättningar och värderingar – snarare än att tillämpa en strategi som passar alla.

Referenser:

1. Golovaty I, Hagan S. Lifestyle Intervention Requirements for Novel Antiobesity Medications—Necessary Adjunct or Harmful Gatekeeper? JAMA Intern Med. Published online November 25, 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2024.6450 DOI

2. Richman I, Rittenberg E. Lifestyle Modification for Obesity Management—A Cornerstone and Not a Roadblock. JAMA Intern Med. Published online November 25, 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2024.6453 DOI 

3. Enright D, Beinfeld MT, Chambers JD. How US commercial health plans are covering semaglutide (Wegovy®) for obesity management. Accessed August 8, 2024. cevr.tuftsmedicalcenter.org 

4. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024;30(7):2049-2057. doi:10.1038/s41591-024-02996-7 DOI 

5. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021;384(12):1113-1124. doi:10.1056/NEJMoa2028395 DOI 

6. Borlaug BA, Kitzman DW, Davies MJ, et al. Semaglutide in HFpEF across obesity class and by body weight reduction: a prespecified analysis of the STEP-HFpEF trial. Nat Med. 2023;29(9):2358-2365. doi:10.1038/s41591-023-02526-x DOI 

7. LeBlanc ES, Patnode CD, Webber EM, Redmond N, Rushkin M, O'Connor EA. Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;320(11):1172-1191. doi:10.1001/jama.2018.7777 DOI 

8. Wadden TA, Chao AM, Machineni S, et al. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med. 2023;29(11):2909-2918. doi:10.1038/s41591-023-02597-w DOI