Nya rekommendationer för kirurgi mot typ 2-diabetes

Vid obesity summit mötet i Göteborg tidigare i somras presenteras för första gången evidens baserade guidelines där kirurgi rekommenderas som en naturlig del i behandlingen av typ II diabetes (1). De nya rekommendationerna, som publicerats i den internationella tidskriften Diabetes Care, finns fritt tillgängliga på nätet, är framtagna och undertecknade av alla de stora professionella diabetesorganisationerna i USA, Europa, Asien och Sydamerika och innebär kanske den största förändringen i behandlingen av typ II diabetes sedan introduktionen av insulin på 20-talet.

I rekommendationerna konstaterar man att mag- tarmkanalen utgör ett biologiskt viktigt organ i behandling av diabetes och att fetmakirurgi ska övervägas vid typ II diabetes redan vid BMI 30 kg/m (2) om blodsockerkontroll är svår att uppnå med traditionella livsstilsförändringar och
medicinering, det vill säga vid BMI nivåer som ligger under de som rekommenderas för behandling av fetma. Vid BMI 40 rekommenderas fetmakirurgi även vid adekvat blodsockerkontroll. För personer av asiatiskt ursprung rekommenderas att kirurgi övervägs vid otillräcklig blodsocker kontroll redan vid BMI 27 kg/m (2), då asiater drabbas av sjukdomen vid både lägre åldrar och lägre BMI än västerlänningar.

Fetmakirurgi, även kallat obesitaskirurgi eller metabolkirurgi, är kirurgiska ingrepp som innebär omkopplingar i magtarmkanalen eller avlägsnande av delar av magsäcken för att därigenom antingen åstadkomma en kraftig viktminskning hos personer med svår fetma (BMI > 35 kg/m (2)) eller för att uppnå en bättre blodsockerkontroll hos personer med typ II diabetes, även kallad åldersdiabetes eller tablettbehandlad diabetes. De vanligaste fetmaoperationerna i Sverige är idag i fallande ordning gastric-bypass, gastric-sleeve och duodenal switch.

De nya rekommendationerna baseras på 11 randomiserade studier där kirurgi jämförts med kombination av livsstilsförändring och medicinering. Studierna visar att metabolkirurgi är vida överlägset medicinering och livsstilsförändring när det gäller att uppnå blodsocker kontroll hos typ II diabetiker. De vetenskapliga bevisen därför anses så starka att de i rekommendationerna tilldelats det högsta evidens värdet, Level of Evidens 1A (LoE 1A). I median sänkte kirurgi  HbA1c värdet 20 mmo/mmol (2% HbA1c-DCCT) mot 5 mmol/mmol med medicinsk behandling (0,5% HbA1c-DCCT) (1). I samtliga studier nåddes i kirurgigruppen i stort sätt målvärdet för HbA1c,  på 42 mmol/mmol (6 % HbA1c-DCCT),  och detta oberoende av dess utgångsvärde (1).

Av sammanställningen i rekommendationerna framgår att av de vanligaste metabola operationernas har duodenal switch bäst effekt på diabetes, följt av gastric bypass och därefter gastric sleeve. Då emellertid  risken för kirurgiska komplikationer, bristtillstånd, magtarmproblem och andra biverkningar också följer samma rangordning utförs sällan duodenal switch i Sverige.  Vidare konstateras att det idag inte finns  någonting som talar för att patientens BMI skulle ha någon betydelse för effekten på typ II diabetes. Patienter med BMI under 35 kg/m har i flera studier haft lika god effekt på sin diabetes som de med högre BMI. Även om effekten på diabetes hos en del patienter avtar ett antal år efter operationen så har den svenska SOS studien visat att den för många kvarstår i åtminstone 20 år. Två långtidsstudier av Gastic bypass har också visat att den diabetesfria perioden i median var 8,3 år.

Bäst effekt på diabetes fås ju tidigare efter diabetes debuten operationen utförs. Man ska därför inte vänta med metabolkirurgi utan operera så snart som möjligt efter diabetesdebuten. Riskfaktorer för återfall i diabetes eller att sjukdomen kvarstår trotts kirurgi ökar om sjukdomen förelegat över åtta år eller om patienten behövt börja med insulin.

Sammanfattning

• Magtarmkanalen är ett viktigt organsystem för behandling av typ II diabetes.

• Fetmakirurgi, nedan kallad metabol kirurgi, kan åstadkomma normalisering av blodsockret hos patienter med typ II diabetes. Effekten kan kvarstå under flera år och innebär att många diabetiker helt kan sluta med all sin medicinering efter operationen.

• Bäst effekt på  typ II diabetes får om operationen utförs så tidigt som möjligt efter diabetes debuten.

• Ett flertal randomiserade studier har visat att metabolkirurgi är överlägsen traditionell behandling med medicinering , kost och motion vad beträffar att uppnå blodsockerkontroll och frihet från medicinering hos typ II diabetiker (högsta evidensvärde 1A).

• Den goda effekten av metabolkirurgi på typ II diabetes gör att operation bör övervägas redan vid BMI 30kg/m (2) på västerlänningar och 27,5 på asiater, om blodsockerkontrollen är otillfredsställande.

• Vid BMI 40 (37,5 för asiater) rekommenderas metabol kirurgi även om blodsockret är väl kontrollerat.

• Studier har visat att patienter med BMI under 35 har lika god effekt på sin typ II diabetes som de med BMI över 35.

• Av de vanligaste operationsmetoderna har duodenal switch bäst effekt på diabetes, följt av gastric bypass och därefter gastric sleeve.

 

(1) Rubino F. Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; Jun; 39 (6): 861-877. Fritt tillgänglig på; http://care.diabetesjournals.org/content/39/6/861

(2) Rubino F. Medical research: Time to think differently about diabetes. Nature. 2016 May 24;533(7604):459-61.Fritt tillgänglig på: http://www.nature.com/news/medical-research-time-to-think-differently-about-diabetes-1.19955