Polycystisk njursjukdom

Bakgrund

• Autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD) karakteriseras av gradvis utveckling av cystor i njurarna och levern med långsam utveckling av njursvikt.
• Njurcystorna medför symtom som flanksmärta, hematuri, proteinuri, hypertoni och njursvikt. De kan också leda till stenbildning och urinvägsinfektioner.
• S-kreatinin stiger först sent i sjukdomsförloppet, efter att njurvävnaden redan fått allvarliga och irreversibla skador.

Epidemiologi

• Prevalensen anges vara mellan 1/500 och 1/4 000.

Etiologi och patogenes

• Autosomal dominant ärftlig sjukdom:
  • Penetransen är varierande
  • Sjukdomen beror på mutation i en av två gener:
    • PKD1 (85 %, typ 1-ADPKD) och PKD2 (15 %, typ 2-ADPKD)
  • Det är 50 % sannolikhet att ett barn till en drabbad förälder ärver sjukdomen:
    • Spontana mutationer förekommer i cirka 5 % av fallen
• Njurcystornas tillväxthastighet varierar kraftigt från patient till patient med ADPKD.
• Patienter med PKD1-gendefekten utvecklar njurcystor tidigare, och cystorna växer snabbare än hos patienter med PKD-2-gendefekten.
• Njursvikt utvecklas när antalet och storleken på njurcystorna ökar:
  • Ålder för terminal njursvikt är cirka 55 år för patienter med PKD-1 och 75 år för patienter med PKD-2
• Generaliserade förändringar i bindväven verkar utgöra en gemensam nämnare för utveckling av extrarenala manifestationer:
  • Ökad risk för cerebrala aneurysm, levercystor, pankreascystor, klaffvitier, aneurysm i kranskärl, kolondivertiklar och bukväggsbråck

ICD-10

• Q61.2 Polycystisk njure, autosomal dominant

Anamnes

• ADPKD ger i de flesta fall inga symtom under barndomen eller i unga år.
• Hos de flesta finns en positiv familjehistoria som leder till utredning.
• Hypertoni:
  • Utvecklas hos de flesta innan njurfunktionen börjar försämras
  • Kan vara debutsymtom
• Vissa patienter upplever episoder med hematuri och flanksmärtor som första tecken på sjukdomen.
• Tidigare urinvägsinfektioner och njursten är vanligt.

Komplikationer

• Buk- eller flanksmärtor på grund av infektion, blödning i cysta eller njursten.
• Makroskopisk hematuri:
  • Ska hos personer >50 år utredas enligt SVF för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna samt eventuellt njurcancer
• Pyelonefrit med flanksmärtor, feber.

Kliniska fynd

• Njurarna är förstorade och kan vara palpabla.
• Hypertoni:
  • Är den vanligaste manifestationen
  • >50 % har högt blodtryck innan diagnosen polycystisk njursjukdom ställs
  • De flesta utvecklar högt blodtryck under sjukdomsförloppet
• Cystor i andra organ – se extrarenala manifestationer ovan.

Utredning av polycystisk njursjukdom

• Diagnosen bekräftas genom ultraljuds- eller DT-undersökning med påvisning av cystor eller förstorade njurar.
• Vid känd ärftlighet för ADPKD används dessa diagnostiska kriterier:
  • Ålder 15–39 år: ≥3 cystor totalt i njurarna, ensidiga eller bilaterala
  • Ålder 40–59 år: ≥2 cystor i varje njure
  • Ålder ≥60 år: ≥4 cystor i varje njure
• Om ingen känd ärftlighet föreligger är diagnosen mer osäker. En tumregel är att diagnos ADPKD säkert kan ställas om det finns ≥10 eller fler cystor i vardera njure. Förekomst av levercystor styrker diagnosen.

Utredning av familjemedlemmar

• Familjemedlemmar som vill veta om de har sjukdomen undersöks med ultraljud av njurarna.
• Undersökningen kan dock för personer <30 år inte med säkerhet utesluta ADPKD:
  • Om undersökningen inte är konklusiv kan genetisk undersökning utföras i samband med rådgivning på klinisk-genetisk avdelning
• Om en familjemedlem inte vill bli undersökt rekommenderas blodtryckskontroll från 30-årsåldern.
• Intrakraniella aneurysm med rupturrisk finns hos 10–15 % av patienter med ADPKD. I de familjer där fall av aneurysmruptur har förekommit rekommenderas screening av vuxna patienter med MR-angiografi.

Differentialdiagnoser

• Njurscystor som inte är del i polycystisk njursjukdom.
• Andra orsaker till hematuri.
• Andra orsaker till njursvikt.

Behandling av polycystisk njursjukdom

• Behandling sköts av njurmedicinare.
• Hypertoni bör behandlas aggressivt för att fördröja utveckling av hjärthypertrofi, tillväxt av aneurysm och utveckling av njursvikt.
• Kronisk njursvikt behandlas efter vanliga riktlinjer.
• Om terminal njursvikt uppstår påbörjas dialysbehandling, och njurtransplantation kan vara ett behandlingsalternativ.

Egenbehandling

• Vid svåra buk- eller flanksmärtor orsakade av infektion, blödning i cysta och njursten rekommenderas vila och analgetika:
  • NSAID bör undvikas på grund av njurtoxicitet
• Kraftig hematuri kan bero på blödning från rupturerad cysta, njursten eller urinvägsinfektion:
  • Blödningen upphör som regel efter en veckas vila och god hydrering
• Lågt saltintag rekommenderas vid hypertoni eller njursvikt.
• Man bör undvika kontaktsporter där direkt trauma mot rygg eller mage är sannolikt – kan öka risken för att cystor brister.

Läkemedelsbehandling

• Tolvaptan:
  • Vasopressinantagonist som specifikt blockerar bindningen av argininvasopressin (AVP) till V2-receptorerna i distala nefronet
  • Bör förskrivas av specialist i njurmedicin:
    • Indikation är diagnos ADPKD, ålder 18–50 år, GFR >45 ml/min (njurfunktion >45 %) och snabb försämring av njurfunktionen eller snabb volymsökning av njurarna
  • Bromsar cystbildningen, fördröjer utveckling till terminal njursvikt och ökar förväntad överlevnad
• Antihypertensiv behandling:
  • God blodtryckskontroll bidrar till att bromsa progressionen av njursjukdom
  • ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister är förstahandsval
• Bakteriell infektion i en cysta:
  • Kan vara svårbehandlad
  • Behöver inte ge bakteriuri eftersom det inte alltid finns någon förbindelse mellan cystan och urinvägarna
• Njursten:
  • NSAID bör undvikas på gund av njurtoxicitet

Annan behandling

• Vid kroniska smärtor kan dekompression av en utspänd cysta (infektion, blödning) vara till hjälp.
• Dialys.
• Njurtransplantation.

Komplikationer

• Hypertoni.
• Smärtor:
  • Kan bero på infektion, blödning i cystor och njursten
• Hematuri:
  • Mer uttalad hematuri beror vanligtvis på ruptur av en cysta ut i njurbäckenet, men kan också orsakas av njursten eller urinvägsinfektion
• Njurinfektion.
• Njursten.
• Njursvikt.
• Kardiovaskulär sjukdom.
• Ökad risk för subaraknoidalblödning.

Prognos

• Upp till 77 % av patienter med polycystisk njursjukdom har bibehållen njurfunktion vid 50 års ålder och 52 % vid 73 års ålder.
• Njurarnas och cystornas volymer är de starkaste prediktorerna för försämring av njurfunktionen.

Källor

• Srivastava A, Patel N. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Am Fam Physician 2014;90:303-307. PMID: 25251090
• Akbar S, Bokhari SRA. Polycystic Kidney Disease. 2022 Sep 6. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30422529
• Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012; 367: 2407-18. doi:10.1056/NEJMoa1205511
• UpToDate. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) in adults: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis. Last updated Jul 25, 2022. (Hämtad 23-01-24).