Nokturi hos kvinnor
Ett tillstånd där kvinnan vaknar en eller flera gånger på natten för att tömma urinblåsan och varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn.
Definitioner av nokturi, polyuri och nattlig polyuri
Nokturi
Nokturi är enligt International Continence Society (ICS) när en individ vaknar en eller flera gånger på natten för att tömma blåsan och varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn.
Polyuri
Polyuri är enligt ICS när dygnsmängden urin överstiger 2,8 liter.
Nattlig polyuri
Nattlig polyuri, oavsett dygnsvolymen, föreligger om mer än en tredjedel av hela dygnets urinvolym produceras på natten eller om den nattliga urinproduktionen överstiger den funktionella blåskapaciteten. Hos yngre kvinnor bör den nattliga urinproduktionen vara mindre än en femtedel av dygnsproduktionen.
[ReadMoreLinkBoxSecond]Bakgrund
Nokturi drabbar både män och kvinnor i alla åldersgrupper. Det är ett underdiagnostiserat problem och många kvinnor (liksom män) lider i tysthet, kanske ovetande om att hjälp finns. Enligt en studie sökte endast hälften av de drabbade vård och i 37 procent av fallen önskades att läkaren hade tagit upp problemet. En betydande del av yngre kvinnor är drabbade, en av fem eller sex personer måste i genomsnitt tömma blåsan minst två gånger per natt. Ofta förvärras besvären med stigande ålder, och inte sällan infaller den första blåstömningen redan under den inledande och viktiga djupsömnen.
Prevalens
I en metaanalys av 43 artiklar rapporterades för kvinnor i åldern 20-40 år prevalensen av nokturi med en eller flera nattliga blåstömningar till 20-44 procent, medan 4-18 procent besvärades av två eller flera blåstömningar nattetid. För kvinnor äldre än 70 år hade 74-77 procent en eller flera blåstömningar per natt och två eller flera förekom hos 28-62 procent.
Incidens
Incidensen ökar med stigande ålder.
Mortalitet
Nokturi kan påverka livskvaliteten för den drabbade, med ökad risk för morbiditet men även mortalitet. I en svensk epidemiologisk studie var dödssiffran dubbelt så hög för både män och kvinnor som hade tre eller flera nattliga blåstömningar, även då hänsyn tagits till hjärt- och kärlsjukdom, diabetes mellitus och stroke.
[ReadMoreLinkBoxThird]Etiologi och patogenes
Den totala urinproduktionen under dygnet ändras inte påtagligt med åldern, däremot förändras fördelningen över dygnet. I unga år är urinproduktionen dubbelt så stor på dagen jämfört med natten, medan den utjämnas under dygnet med stigande ålder.
Med stigande ålder försämras förmågan att utsöndra fritt vatten i njurarna när filtrationsförmågan sjunker, medan känsligheten för antidiuretiskt hormon (ADH) i njurens vattenreglerande kanaler medför ökad insöndring av hormonet. Detta gör att det finns en ökad risk för både hyper- och hyponatremi med stigande ålder.
Klinisk bild
Sömnen påverkar alla kroppens organ och är viktig för både fysisk och psykisk återhämtning och återuppbyggnad. Den är involverad i kroppens endokrina, metabola och immunologiska system.
Nokturi med flera uppvaknanden kan leda till kronisk sömnbrist och medföra en betydande påverkan på livskvaliteten hos en i övrigt frisk kvinna. Brist på sömn kan leda till nedstämdhet, försämrad prestationsförmåga och ökar risken för olycksskador - både i arbetet, i trafiken och i hemmet (det sistnämnda gäller inte minst bland äldre). Dessutom kan den drabbades partner också få sin sömn störd.
Diagnos och undersökning
Alla patienter med besvärande nokturi bör utredas. Tänkbara differentialdiagnoser ska uteslutas. Allmän somatisk undersökning samt kontroll av urinsticka och eventuell urinodling ska ingå. Gynekologisk undersökning bör övervägas om symtomen kommit relativt snabbt (månader).
Det viktigaste verktyget vid utredning av nokturi är en miktionslista, där patienten noterar tidpunkt och volymer för vätskeintag och blåstömningar under två dygn. Med hjälp av listan kan olika bakomliggande orsaker diagnostiseras. (Nattlig polyuri? Polydipsi? Polyuri? Överaktiv blåsa?)
Om mer än en tredjedel av den totala urinvolymen produceras på natten föreligger nattlig polyuri. Observera att den första blåstömningen på morgonen ska räknas in i den nattliga delen då den producerats under natten. För yngre kvinnor gäller att den nattliga urinproduktionen ska överstiga en femtedel av totala urinvolymen för att få diagnosen.
Normal urinproduktion är 1,2-2,0 liter per dygn fördelat på fyra till åtta blåstömningar.
Differentialdiagnoser till nokturi
Obstipation är inte ovanligt hos patienter med nokturi. Nattlig polyuri är ofta en missad diagnos då det inte sällan är ett delsymtom vid olika sjukdomar såsom njursjukdom, hjärtsvikt, diabetes mellitus, diabetes insipidus, cerebrovaskulär skada, läkemedel (exempelvis diuretika), sömnstörning eller apnéproblematik samt beteende och miljöfaktorer.
Behandling
Det är viktigt att kvinnan informeras om orsaken till nokturi och att rätt behandling ges. Den vanligaste orsaken är nattlig polyuri, det vill säga en hög nattlig urinproduktion. Inte sällan förekommer nokturi samtidigt med överaktiv blåsa.
Kvinnan bör få råd om livsstilsåtgärder. Normaliserat vätskeintag, framförallt på kvällen. Intag av kaffe, te, alkohol och frukt kan öka risken för nokturi. En del patienter minskar för mycket på vätskeintaget och riskerar att bli undervätskade.
Fysisk aktivitetet på dagen kan minska sömnproblem. Förstoppning bör behandlas då det kan påverka blåsans funktionella kapacitet. Blås- och bäckenbottenmuskelträning är viktigt. Genom blåsträning förbättras den funktionella blåskapaciteten och därmed förlängs tiden mellan blåstömningarna.
Nattlig polyuri kan behandlas med desmopressin, vilket är en ADH-analog som ökar upptaget av vatten i njurarna. Förutom färre nattliga miktioner är målet med behandlingen att förlänga den första sömnperioden då den viktiga djupsömnen infaller.
Vid blandproblematik kan desmopressin kombineras med antimuskarina läkemedel eller med beta-3-adrenoreceptoragonist.
Komplikationer
Nokturibesvären kan leda till sjuklighet och i sämsta fall sjukskrivning. För gruppen äldre kvinnor, som snabbt ökar i antal, föreligger risk för fallskador med ökat vårdbehov och sjukvårdskostnader.
ICD-10
R35 Polyuri
R35.9B Nokturi
Referenser
- Nätverket Nokturi, Riktlinjer för nokturi, 2012
- Jeffrey P, Nocturia (bok: kapitel 1)
- Robinson R. Nocturia in women. International Journal of Clinical Practice 61: 23-31, 2007
- Bosch J.L.H. The prevalence and causes of nocturia. The Journal of Urology 18: 440-446, 2010
- Carskadon M.A. Sleep deprivation: health consequences and societal impact. Med Clin N AM 88: 767-776, 2004
- Asplund R. Nocturia: consequences for sleep and daytime activities and associated risks. Eur Urol Suppl 3: 24-32, 2005
- Boongird S. Nocturia and aging: diagnosis and treatment. Adv Chronic Kidney Dis 17: 27-40, 2010
- Brubaker L. Nocturnal polyuria and nocturia relief in patients treated with solifenacin for overactive bladder symptoms. Int Uregynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 737-741, 2007
- Van Kerrebroeck P. Nocturia: current status and future perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol 23: 376-385, 2011
- Varilla V. Nocturia in elderly: A wake-up call. Cleveland Clinic Journal of Medicin 78: 757-764, 2011
- Cote K A. Waking quantitative electroencephalogram and auditory event-related potentials following experimentally induced sleep fragmentation. Sleep 26: 687-694, 2003
