Kronisk njursvikt

Bakgrund

• Kronisk njursvikt:
  • Kronisk njursvikt förutsätter att GFR <60 mL/min/1,73m² funnits ≥3 månader
  • Uremi är slutstadiet av kronisk njursvikt
  • Oftast sker en irreversibel, progressiv och gradvis försämring av njurarnas filtreringsförmåga med en relativt likartad sjukdomsbild oberoende av grundsjukdom
• Kronisk njursjukdom:
  • Kronisk njursjukdom definieras som förekomst av onormala förändringar i njurarnas struktur och funktion som förekommit >3 månader.
    • För diagnos krävs nedsatt njurfunktion (2 mätningar med ≥3 månaders intervall) alternativt onormalt hög grad av albuminuri eller radiologiskt eller histopatologiskt påvisad njursjukdom
  • Tidig diagnos och tidig behandling fördröjer utvecklingen av kronisk njursvikt

Stadieindelning och klassificering 

Stadium efter GFR

Kategori	GFR  (mL/min/1.73m2)	Beskrivning
G1	≥90	Normalt/högt GFR. Njursjukdom om tecken på njurskada föreligger
G2	60–89	Lätt sänkt GFR. Njursjukdom om tecken på njurskada föreligger
G3a	45–59	Njursjukdom. Lätt till måttligt sänkt GFR.
G3b	30–44	Njursjukdom. Måttligt till allvarligt sänkt GFR.
G4	15–29	Njursjukdom. Allvarligt sänkt GFR.
G5	<15	Terminal njursvikt.
Tecken på njurskada: albuminuri >3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom

Klassificering av albuminuri

Kategori	Albumin/protein i dygnsurin (mg/dygn)	U-albumin/u-kreatinin-kvot (g/mol)	Kliniskt tillstånd
Normal	<30	<3	-
A1 (mikroalbuminuri)	30–299	3–29	Tidig - möjlig reversibel njurskada, åtminstone vid diabetes Markör för vaskulär skada även hos förmodat friska personer
A2 (albuminuri)	300–2 999	30–299	Tecken på manifest njursjukdom, eventuellt preeklampsi
A3 (nefrotiskt syndrom)	>3 000	>300	Tecken på manifest njursjukdom som drabbar glomeruli, så kallad glomerulär sjukdom

Epidemiologi

• Kronisk njursjukdom är ett av de största folkhälsoproblemen i världen. 
• Under 2019 registrerades, enligt Svenskt Njurregister, knappt 9 700 patienter med njursvikt stadium 4 och 5 i njurmedicinsk öppenvård i Sverige. 

Etiologi och patogenes 

• Diagnostiken av kronisk njursjukdom baseras traditionellt på patologi och etiologi.
• Hög ålder är en stark riskfaktor.
• De vanligaste grundsjukdomarna är (ordnade efter prevalens):
  • Diabetesnefropati
  • Vaskulär/hypertensiv
  • Kronisk glomerulonefrit:
    • Inklusive sekundär glomerulonefrit vid immunologiska systemsjukdomar
  • Kronisk pyelonefrit
  • Cystnjure
  • Amyloidos

ICD-10

• N18 Kronisk njursvikt

Anamnes

• Rör det sig om akut njursvikt vid tidigare nedsatt njurfunktion eller om kronisk njursvikt?
• Vid nyupptäckt eller akut försämrad njursvikt är det viktigt att genomföra basal utredning och värdera prerenala, renala och postrenala orsaker.
• Ringa in specifik diagnos, det vill säga vilken typ av njursjukdom som föreligger.
• Ta reda på komorbida tillstånd.
• Bedöm stadium.
• Bedöm komplikationer relaterade till graden av njurfunktion.
• Bedöm risk att förlora njurfunktion.
• Bedöm risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom.

Symtom i olika GFR-kategorier

• G1: Asymtomatiskt.
• G2: Oftast asymtomatiskt.
• G3: Ger oftast få symtom men anemi, metabola rubbningar och trötthet är vanligt.
• G4: Ger oftast aptitlöshet, illamående, kräkningar och klåda. I regel påverkas också sensoriska och mentala funktioner.
• G5: Aptitlöshet mental påverkan, somnolens, eventuellt kramper.

Kliniska fynd

• Hud/slemhinnor:
  • Hydreringsstatus?
  • Ödem?
  • Rivmärken?
  • Hudförändringar?
  • Hudblödningar?
  • Återkommande sår i nässklijeväggen?
• Buk:
  • Stenosljud? Njurartärstenos?
  • Flanksmärtor?
  • Utspänd urinblåsa?
• Hjärta-kärl:
  • Hypertoni?
  • Hjärtsvikt? Vänsterkammarlhypertrofi?
  • Stenosljud över halspulsådrorna?
• Perifer puls:
  • Tecken på perifer vaskulär sjukdom?
• Vikt:
  • Övervikt?
• Leder:
  • Tecken på artrit?

Utredning av kronisk njursvikt

• Se Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, kapitel 9, Sveriges regioner i samverkan.
• Basal utredning enligt nationellt vårdprogram:
  • Genomförd basal utredning bör leda till en hypotes om orsaken till nedsatt njurfunktion eller specifik renal sjukdom
• Provtagning vid basal utredning enligt Nationellt vårdprogram:
  • CRP, Blodstatus, P-Natrium, P-Kalium, P-Kalcium, P-kreatinin, P-Albumin, P-Glukos. P-standardbikarbonat vid eGFR <45 mL/min/1,73 m²
  • Urinsticka, U-Albumin/kreatinin kvot
  • P-kreatinin/eGFR jämförs med tidigare värden för att värdera försämringstakten. Om det inte finns tidigare värden bör man kontrollera om provet (till exempel efter några dagar, några veckor)
  • Uteslut residualurin efter miktion som tecken på infravesikalt hinder genom frikostig användning av blåsscanning alternativt tappningskateter
  • Innan remiss skickas till specialist i njurmedicin bör ultraljud njurar göras

Behandling av kronisk njursvikt

• Se Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, kapitel 11, Sveriges regioner i samverkan.

Behandlingsmål för att bromsa försämring av njurfunktion

• Blodtryck:
  • <140/90 mm Hg
  • <130/80 mm Hg vid albuminuri (U-albumin/kreatinin >30 g/mol)
  • ACE-hämmare eller ARB rekommenderas i första hand
• Blodsocker:
  • Individuellt, se Nationellt vårdprogram, kapitel 11
• Proteinuri:
  • U-albumin/kreatinin <30 gram/mol
• Saltintag:
  • ≤5 gram/dag
• SGLT-2-hämmare:
  • Vid typ 2-diabetes och GFR >25 mL/min/1,73 m²
• Njurtoxiska läkemedel:
  • Undvik läkemedel som är njurtoxiska. Utsätt tillfälligt vissa läkemedel vid risk för dehydrering
• Kost:
  • Undvik högt proteinintag (>1,3 g/kg/dygn)

Övrigt

• Lipider:
  • Lipidsänkande läkemedelsbehandling rekommenderas som primärprevention till alla patienter >50 år med eGFR <60 mL/min/1,73 m²

Egenbehandling

• Förebygga och minska risken för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom:
  • Rökstopp 
  • Normalvikt, interventioner vid övervikt och undernäring 
  • Undvik alkoholöverkonsumtion kan ge förhöjt blodtryck och ge risk för andra komplikationer
  • Fysisk aktivitet:
    • Tillräckligt med fysisk aktivitet (minst 150 aktivitetsminuter per vecka) kan minska risken för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
    • Alla med eGFR <30 mL/min/1,73 m²  bör remitteras till fysioterapeut för bedömning av fysisk/funktionell kapacitet och individanpassad träning
  • Matvanor:
    • Hälsosamma matvanor rekommenderas och ska följa allmänna kostråd
    • Högt proteinintag (>1,3 gram/kg/dygn) bör undvikas
    • Saltintag bör begränsas till maximalt 5 gram per dag
    • Vid diabetes kan kosten behöva anpassas för att uppnå optimal metabol kontroll 

Annan behandling

• Vaccin:
  • Alla patienter med kronisk njursjukdom har ökad infektionsrisk och rekommenderas vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner

Komplikationer

• Komplikationer uppstår vanligen vid mer allvarlig njursvikt, stadium 4–5:
• Ödem/vätskeretention
• Hyperkalemi
• Metabol acidos
• Sekundär hyperparatyreoidism
• Anemi
• Uremi
• Läkemedelsintoxikationer, exempelvis litium
• Infektioner
• Behandling av komplikationer görs ofta av, eller i samråd med, njurmedicinsk mottagning.

Prognos

• Prognosen beror på GFR och grad av albuminuri.
• Med hjälp av www.kidneyfailurerisk.com kan risken för behov av dialys eller transplantation efter 2 och 5 år bland patienter med kronisk njursvikt i stadium 3–5 uppskattas.
• Tack vare dialys dör njursviktpatienter sällan av uremi. Dödsorsaken är ofta hjärt- och kärlsjukdomar.

Källor

• Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom. Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård. Sveriges regioner i samverkan (hämtad 2022-04-11)
• National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification 2012
• Baumgarten M, Gehr T. Chronic kidney disease: detection and evaluation. Am Fam Physician 2011; 84: 1138-48. PMID: 22085668