Hypokalemi

Bakgrund

• P/S-kalium <3,5 mmol/L.
• Indelning:
  • Lindrig hypokalemi: 3,1–3,4 mmol/L
  • Måttlig hypokalemi: 2,6–3,0 mmol/L
  • Svår hypokalemi: ≤2,5 mmol/L

Epidemiologi

• Förekommer hos >20 % av alla som vårdas på sjukhus och hos 10–42 % av alla som behandlas med diuretika.
• Diuretikaanvändning och gastrointestinala förluster är de vanligaste orsakerna till hypokalemi.
• Hypokalemi är bland annat förknippat med diagnoser av hjärtsjukdom, njursvikt och undernäring.

Etiologi och patogenes

• Det mesta av kaliumet i kroppen är beläget intracellulärt, en fördelning som huvudsakligen upprätthålls av Na-K-ATPas-pumpen.
• Eftersom kalium kvantitativt sett är den jon som har störst betydelse för vilomembranpotentialen, påverkar hypokalemi cellernas excitabilitet:
  • Hypokalemi ger en mer negativ vilomembranpotential och gör därmed cellerna mindre excitabla, vilket särskilt påverkar muskulaturen.
• Ett antal tillstånd kan orsaka hypokalemi. Dessa kan delas in i följande huvudgrupper:
  • Ökade förluster
  • Omfördelning i cellerna
  • Minskat kaliumintag

Ökade förluster

• Via njurarna (vanligast):
  • Behandling med tiazider eller loopdiuretika utan samtidig behandling med kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika
  • Primär aldosteronism (Conn syndrom) leder till svårbehandlad hypertoni
  • Sekundär aldosteronism på grund av bland annat leversjukdom eller hypovolemi
  • Mineralkortikoid effekt (steroidbehandling, Cushing syndrom)
  • Osmotisk diures vid hyperglykemi eller polyuri efter njursvikt
  • Missbruk av lakrits (aldosteronliknande effekt)
  • Sällsynta genetiska defekter med ökade kaliumförluster via njurarna
• Gastroenterala förluster:
  • Kräkningar och diarré
  • Pylorusstenos
  • Villösa rektumadenom
  • Intestinala fistlar
  • Laxantia

Omfördelning in i cellerna

• Ökad aktivitet av Na-K-ATPas och/eller förändringar i andra kaliumtransportvägar kan leda till hypokalemi på grund av ökad transport in i cellerna, exempelvis:
  • Ökad insulinaktivitet – insulin, glukosinfusion
  • Förhöjd beta-adrenerg aktivitet – adrenalin, beta2-agonister
  • Förhöjd beta-adrenerg aktivitet – adrenalin, beta2-agonister
    Förhöjt extracellulärt pH – exempelvis efter tillförsel av bikarbonat

Litet kaliumintag

• Är sällan orsak till hypokalemi i höginkomstländer, men kan förekomma hos undernärda personer.

ICD-10

• E87.6 Hypokalemi

Anamnes

• Personer med hypokalemi kan uppleva trötthet/håglöshet, muskelsmärtor och muskelsvaghet i benen.
• Ibland kan glatt muskulatur vara engagerad och patienterna kan ha magsmärtor på grund av paralytisk ileus.
• Muskelkramper och -ryckningar kan förekomma.
• Förekomst av symtom vid hypokalemi beror på hur snabbt P/S-kalium har sjunkit och aktuell plasma/serum-koncentration:
  • 3,0–3,5 mmol/L:
    • Ofta ospecifika eller inga symtom
    • Personer med underliggande hjärtsjukdom och personer som behandlas med digitalis har ökad risk för arytmi
  • 2,5–2,9 mmol/L:
    • Allmän svaghet, trötthet, apati, anorexi, förstoppning, subileus/ileus, hyporeflexi och restless legs
  • < 2,5 mmol/L:
• • Risk för hjärtarytmi, rabdomyolys och progredierande, uppåtstigande pareser
• Använder patienten läkemedel som kan ge hypokalemi?

Kliniska fynd

• Muskelsvaghet.
• Fynd förknippade med grundsjukdomen.
• Hjärtarytmier och EKG-förändringar.

Utredning av hypokalemi

• Aktuella blodprover:
  • Nytt P/S-K, helst prover utan stas, för att undvika hemolys
  • Njurfunktionspover
  • Utredning av bakomliggande orsaker utifrån anamnes och status:
    • I denna artikel i Läkartidningen finns utförlig beskrivning av fördjupad utredning
  • Vid högt blodtryck och samtidig hypokalemi bör aldosteronism samt hyperkortisolism övervägas
  • Eventuellt arteriell blodgas, syrabasbalans:
    • Hypokalemi med samtidig acidos är ett tecken på betydande kaliumförlust och kräver omedelbar behandling
• Bedöm hydreringsstatus.
• EKG:
  • Hypokalemi kan ge EKG-förändringar med breddökade T-vågor, tillkomst av prominenta U-vågor (efter T-vågen) och ST-sänkningar
  • Ventrikulära och supraventrikulära takyarytmier kan uppkomma, liksom förlängd QTc-tid, vilket ökar risken för torsade de pointes

Differentialdiagnoser

• Pseudohypokalemi:
  • Hantering av blodprovet kan orsaka falskt för lågt kaliumvärde
• Gitelmans syndrom:
  • Orsakas av en mutation i genen för den tiazidkänsliga natrium-klorkanalen i det distala nefronet
  • Är en ovanlig orsak till hypokalemi men man bör tänka på tillståndet vid oförklarlig hypokalemi och hypomagnesemi

Behandling av hypokalemi

• Justering av patientents läkemedel vid behov:
  • Exempelvis byte från icke-kaliumsparande till kaliumsparande diuretika eller till diuretika med tillsatt kalium
• Kaliumtillskott, vanligen peroralt, som kaliumklorid eller kaliumcitrat:
  • Kaliumklorid ger ett tillskott av kloridjoner vilket är fördelaktigt i de flesta fall
  • Kaliumcitrat reserveras för patienter med kronisk diarré och renal tubulär acidos
  • Man bör dock vara observant på risken för överbehandling
• Vid tillstånd där det inte föreligger förlust eller minskat upptag av kalium normaliseras P/S-kalium vanligen genom att åtgärda grundorsaken, exempelvis genom korrigering av syrabasbalansen.
• Magnesium rekommenderas frikostigt, främst vid orsak som diarré, diuretika eller alkoholöverkonsumtion.

Egenbehandling

• Avråd från lakrits som verkar direkt på mineralkortikoida receptorer.
• Livsmedel som innehåller mycket kalium är bland annat banan, annan frukt, råa grönsaker, juice och buljong.

Komplikationer

• Hjärtarytmier.
• Rabdomyolys.
• Förvärrad digitalistoxicitet:
  • Hypokalemi är ofta bidragande orsak till digitalistoxicitet hos patienter med hjärtsvikt eftersom dessa ofta behandlas med diuretika
• Hypoventilation.
• Paralys.
• Paralytisk ileus.
• Metabol alkalos (till detta bidrar i regel en kloridbrist).

Prognos

• Obehandlad uttalad hypokalemi är livshotande.
• Vid adekvat behandling kan man förvänta sig en normalisering av P/S-kalium.

Källor

• Viera AJ. Potassium disorders: Hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician 2015 Sep 15; 92(6): 487-495. PMID: 26371733
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK, Hypokalemi. Hämtad 2023-11-26
• Lodin K, Palmér M. ABC om - Utredning av hypokalemi Investigation of hypokalemia. Lakartidningen. 2015 Dec 15;112:DRFX. Swedish. PMID: 26671430