Hyperkalemi

Bakgrund

• Plasmakalium >5,0 mmol/L bland vuxna.
• Allvarliga symtom uppträder vanligen vid P-Kalium >6,5 mmol/L.
• Orsaken till hyperkalemi bör alltid klarläggas, det kan handla om:
  • Effekter av läkemedel, till exempel kaliumintag
  • Rubbad fördelning av kalium mellan intracellulärt och extracellulärt rum
  • Förändrad renal utsöndring av kalium

Epidemiologi

• Förhållandevis ovanligt i primärvården men är vanligare på sjukhus, där prevalensen anges till 1–10 %
• I primärvård ses hyperkalemi framförallt hos patienter med njursvikt.

Etiologi och patogenes

• Kaliumutbyte mellan intracellulärt (95 %) och extracellulärt rum:
  • Insulinbrist, hyperglykemi och hyperosmolalitet
  • Metabol acidos och intracellulär buffring av H⁺ i utbyte mot K⁺
  • Läkemedel: digitalis, adrenerga betareceptorantagonister, suxametonium, somatostatin
  • Cellskada: rabdomyolys, brännskador, hemolys, tumörlyssyndrom, inre blödning, dissiminerad intravaskulär koagulation
• Nedsatt utsöndring i njurarna:
  • Kronisk njursvikt eller akut njurskada
  • Läkemedel: kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare/angiotensin II-receptorantagonister, NSAID, trimetoprim, heparin, litium, kalcineurinhämmare
  • Binjurebarkssvikt: Mb Addison och isolerad hypoaldosteronism
  • Hyporenin hypoaldosteronism (typ IV renal tubulär acidos)
  • Kostutlöst hyperkalemi (kaliumtillskott, banan, kaliuminnehållande mineralsalt, proteintillskott) förekommer framförallt vid samtidig njursvikt
• Effekter av hyperkalemi:
  • Hyperkalemi påverkar membranpotentialen och ger partiell depolarisering
  • Långvarig depolarisering påverkar cellernas excitabilitet och ger varierande grad av muskelsvaghet
  • Den farligaste effekten är hjärtarytmier

ICD-10

• E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans
  • E87.5 Hyperkalemi

Anamnes

• Ofta asymtomatiskt.
• Muskelsvaghet.
• Engagemang av glatt muskulatur kan medföra bukdistension och diarré.
• Oro och förvirring kan förekomma.
• Kartlägg kroniska sjukdomar som möjliga utlösande eller medverkande faktorer (njursvikt, diabetes, hjärtsvikt, leversvikt).
• Bedöm läkemedelsanvändningen.

Kliniska fynd

• Oftast ospecifika symtom.
• Muskelsvaghet, eventuellt nedsatta senreflexer.
• Potentiellt dödlig hyperkalemi:
  • Serumkalium över 6,5–7,5 mmol/L (eventuellt >6,0 mmol/L)
  • Uttalad muskelsvaghet
  • Metabol acidos
  • EKG:frånvaro av P-vågor, breddökade QRS-komplex, eventuellt kammararytmier

Utredning av hyperkalemi

• Påvisande av oväntad hyperkalemi kräver kontrollprov.
• P/S-kreatinin, P/S-urea, P/S-glukos, syrabasbalans:
• Primär metabol acidos ger ofta måttlig hyperkalemi
• Sekundär metabol acidos uppträder i kombination med höga kaliumvärden

Differentialdiagnoser

• Pseudohyperkalemi:
  • Kan uppstå vid felaktig provtagning och felaktig förvaring av prover, vilket leder till hemolys av röda blodkroppar
  • Bör bedömas vid hyperkalemi hos en asymtomatisk patient

Behandling av hyperkalemi

• Vild mild hyperkalemi (<6,0 mmol/L) kan det i vissa fall vara tillräckligt att:
  • Korrigera orsak eller utlösande faktorer
  • Korrigera P/S-Kalium genom att begränsa intag (kost och läkemedel), ändra eller sätta ut läkemedel som är bidragande orsak
  • Öka renal utsöndring med hjälp av loop-diuretika (furosemid)

Läkemedelsbehandling

• Beror på graden av hyperkalemi, muskelsvaghet och EKG-förändringar.
• Dosförändring eller utsättning av läkemedel som kan förstärka hyperkalemin vid njursvikt:ACE-hämmare, angiotensin II-antagonister, kaliumsparande diuretika, NSAID, trimetoprim och betareceptorantagonister.

Akutbehandling

• Vid P/S-Kalium ≥7 mmol/L och/eller EKG-förändringar och/eller svår muskelsvaghet bör akut behandling ske under hjärtrytmövervakning.
• Stabilisering av hjärtfunktion:
• Vid P/S-Kalium >7, muskelsvaghet och/eller EKG-förändringar inklusive arytmier, ges 10 mL kalciumglukonat 10 % långsamt intravenöst.
• Arytmiskyddande effekt, sänker inte P-Kalium. EKG-förändringar kan som regel påvisas inom 2–3 minuter
• Har kortvarig och endast tillfällig effekt, men behandlingen kan upprepas
• Vid tecken på, eller misstanke om, hypovolemi ges infusion av isoton NaCl-lösning
• Flytta kalium intracellulärt (snabb effekt):
  • Starta infusion snabbinsulin (1 E/mL) med infusionspump. Initialt ges 5 E/tim
  • Samtidigt ges infusion glukos 50–100 mg/mL, 1000 mL under cirka 5 timmar
  • Kontrollera P-Glukos och P-Kalium varje timme och justera insulindosen vid behov
• Adrenerg beta-2-receptoragonist:
  • Kan ges som inhalation i nebulisator, salbutamol 5 mg/mL, 1–2 mL. Har additativ effekt till insulin
  • Bör ske under EKG-övervakning
• Korrigera acidos:
  • Rekommenderas vid basunderskott >8–10 mmol/L eller pH <7,10, exempelvis infusion natriumbikarbonat 50 mg/mL, 100–200 mL

Sänka totalkalium

• Behandlingar som flyttar kalium intracellulärt har ingen effekt på totalt kroppskalium men minskar arytmirisken.
• Totalkalium kan elimineras genom utsöndring i njurarna, dialys eller gastrointestinal eliminering:
  • Ökad renal utsöndring med hjälp av loop-diuretika (furosemid)
  • Resiner peroralt eller som klysma – polystyrensulfonat – sänker totalkalium genom att binda kaliumjoner i tarmkanalen som förs ut via avföringen

Komplikationer

• Muskelsvaghet som kan progrediera till hypoventilation.
• Plötslig död på grund av hjärtstopp – kammarflimmer eller asystoli.
• Metabol acidos.

Prognos

• Obehandlad är hyperkalemi ett potentiellt livshotande tillstånd.
• Med adekvat behandling beror prognosen på grundsjukdomen.

Källor

• Viera AJ. Potassium disorders: hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician. 2015 Sep 15;92(6):487-495. PMID: 26371733.
• Hyperkalemi. Janusinfo Region Stockholm, hämtad 2022-09-12
• Nyirenda M, Tang JI, Padfield PL, Seckl JR. Hyperkalaemia. Clinical review. BMJ 2009; 339: b4114. PMID: 19854840