Akut interstitiell nefrit, AIN

Bakgrund

• Akut interstitiell nefrit (AIN) är en akut, oftast reversibel njursjukdom som karakteriseras av inflammatoriska infiltrat i njurarnas interstitium (området mellan tubuli, glomeruli och blodkärl).
• Tillståndet är en viktig diagnos att tänka på vid akut njurskada.
• Oftast är AIN orsakat av hypersensitivitet eller reaktioner på läkemedel, men också systemsjukdomar och infektioner kan orsaka sjukdomen.

Epidemiologi

• Prevalensen är oklar eftersom diagnosen kräver njurbiopsi.
• I studier av patienter med akut njurskada utgör AIN 5–15 % av fallen.

Etiologi och patogenes

Läkemedelsinducerad AIN (70–75%)

• Många olika läkemedel kan orsaka AIN:
  • Antibiotika, NSAID och protonpumpshämmare är vanligast
• Risken är inte dosrelaterad.
• Vid läkemedelsinducerad AIN är den genomsnittliga tiden mellan påbörjad behandling med läkemedlet och symtom 10 dagar:
  • För vissa antibiotika kan det vara endast en dag
  • För NSAID kan det vara flera månader
• Antibiotika:
  • Ampicillin, cefalosporin, ciprofloxacin, kloxacillin, penicillin, rifampicin, sulfonamid, vancomycin
  • AIN var tidigare särskilt vanligt vid behandling med meticillin, men meticillin tillverkas inte längre
• NSAID-preparat:
  • Nästan alla på marknaden, även COX-2-hämmare
• Protonpumpshämmare och H2-blockerare:
  • Omeprazol och lansoprazol
  • Mycket sällsynt biverkan för ranitidin
• Diuretika:
  • Furosemid, bumetanid, tiazider
• Diverse:
  • Mesalazin, ipilimumab, nivolumab

Infektionsutlöst AIN (4–10%)

• Flera mikrober har associerats till AIN, bland annat Legionella, Leptospira, cytomegalovirus (CMV), streptococker, M. tuberculosis, C. diphtheriae, Epstein-Barr virus (EBV), Yersinia, polyomavirus, enterococker, E. coli, adenovirus och Candida.
• Nephropathia epidemica (sorkfeber) är en interstitiell nefrit som ses relativt ofta i norra Sverige, orsakas av infektion med hantavirus.
• Systemiska infektioner kan orsaka direkta skador på grund av patologiska processer i njuren, eller så kan de leda till indirekta skador av läkemedel som används i behandlingen av infektionerna:
  • Hiv kan exempelvis ge AIN på grund av opportunistiska infektioner eller läkemedelsanvändning

AIN utlöst av autoimmuna processer (10–20%)

• AIN kan orsakas av lokala eller systemiska autoimmuna processer.
• Flera typer av glomerulonefriter leder också till interstitiell inflammation, möjligen på grund av autoantikroppar mot tubulärt basalmembran (anti-TBM).
• Sjögrens syndrom, SLE, sarkoidos, granulomatös polyangit och IgG4-relaterad sjukdom kan också orsaka AIN.

ICD-10

• N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit
• N12 Tubulo-interstitiell nefrit, ej specificerad som akut eller kronisk
• N14 Tubulo-interstitiella och tubulära njursjukdomar orsakade av läkemedel och tungmetaller 
• N17 Akut njursvikt

Anamnes

• Vanligtvis tidigare sjukdomshistoria:
  • Läkemedelsbehandling och/eller
  • Infektionssjukdom
• Debuterar vanligtvis med ospecifika symtom på njursvikt med akut eller subakut debut:
  • Trötthet, aptitlöshet, illamående
  • Oftast inte oliguri
• Andra symtom:
  • Ledvärk (45 %)
  • Feber (36 %)
  • Utslag (22 %)
  • Makroskopisk hematuri (5 %)
  • Den tidigare beskrivna klassiska triaden feber, utslag och eosinofili är inte så vanlig (<10–15 %)

Kliniska fynd

• Ibland feber och/eller utslag. 
• I sällsynta fall kliniska fynd som vid nefrotiskt syndrom med ödem (0,8 %)

Utredning av akut interstitiell nefrit

Urinanalys

• Proteinuri:
  • Finns i varierande grad, vanligtvis <1 g/dygn undantaget vid AIN utlöst av NSAID-preparat
• Pyuri:
  • Leukocyter eller leukocytcylindrar (steril pyuri)
• Hematuri:
  • Cylindrar med röda blodkroppar är sällsynt
• Renala tubulära epitelceller eller cylindrar:
  • Är ett ospecifikt fynd
• Eosinofili:
  • Positivt prediktivt värde är lågt, och testet kan vara positivt vid andra tillstånd
• Cytokiner i urin:
  • U-interleukin-9 (IL-9) och u-tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) är ofta förhöjda vid AIN – kan vara till viss hjälp och i lindriga fall bidra till att undvika njurbiopsi 

Blodprover

• Eosinofili:
  • Förknippas oftare med AIN orsakad av betalaktamantibiotika
• Anemi:
  • Varierar
• Förhöjt kreatinin och urea:
  • Varierande grad av njursvikt
• Hyperkalemi eller hypokalemi:
  • Varierar beroende på grad av njursvikt och åtföljande elektrolyt- eller vätskerubbningar
• Hyperkloremisk metabolisk acidos, oftast med normalt anjongap:
  • Tyder på tubulo-interstitiell skada
• Förhöjda transaminaser:
  • Hos patienter med läkemedelsinducerad leverskada
• Immunoglobuliner:
  • Förhöjda värden för s-IgE
• ANCA, ANA, anti-dsDNA om associerad systemisk sjukdom misstänks (SLE, vaskulit)

Njurbiopsi

• Bekräftar diagnosen.
• Undersökningen krävs inte hos alla patienter.
• Biopsi tas om:
  • Diagnosen är osäker
  • Patienten inte uppnår klinisk förbättring efter avslutad behandling med förmodat utlösande läkemedel
  • Det inte finns kontraindikationer mot ingreppet

Differentialdiagnoser

• Akut tubulär nekros.
• Akut glomerulonefrit.
• Sarkoidos.
• Akut pyelonefrit.
• IgA-nefrit.
• Membranös glomerulonefrit.

Behandling av akut interstitiell nefrit

• Behandlingen beror på bakomliggande orsak och genomförs på sjukhus.
• Utsättning av det läkemedel som antas orsaka AIN:
  • Efter utsättning avtar den akuta njursvikten hos de flesta och en gradvis återhämtning av njurfunktionen sker
• Om patienten står på flera läkemedel bör så många som möjligt av dessa sättas ut.
• Spontan förbättring efter att läkemedlet eller läkemedlen har tagits bort talar för att detta eller dessa preparat aldrig mer får ordineras till patienten (cave).
• Om tillståndet inte förbättras efter utsättning av läkemedel rekommenderas kortikosteroider till alla som kan börja inom 1–2 veckor efter sjukdomsdebut:
  • Eventuellt njurbiopsi eller omvärdering av diagnosen

Läkemedelsbehandling

• Fallrapporter och små studier har visat klinisk förbättring och normalisering av njurfunktionen inom 72 timmar efter påbörjad kortisonbehandling, men det finns också studier som inte visar någon effekt, särskilt vid NSAID-utlösta tillstånd.
• Beslutet att använda steroider bör baseras på det kliniska förloppet efter att potentiellt skadliga läkemedel har satts ut.
• Den bästa effekten av steroider har setts om de används tidigt i förloppet.
• Hos patienter som inte svarar på steroider kan vid läkemedelsinducerad AIN andra immunsuppressiva medel prövas, exempelvis mykofenolsyra.

Annan behandling

• I sällsynta fall kan dialys bli aktuellt.

Komplikationer

• Kronisk njursvikt.

Prognos

• Snabb utsättning av det utlösande antigenet och en kort kur med prednisolon kan förväntas leda till full återhämtning hos cirka 65 %.
  • Partiell normalisering av njurfunktionen hos cirka 20 %
  • Irreversibel njurskada hos cirka 15 %
• Ju tidigare det skadliga läkemedlet sätts ut, desto högre är sannolikheten för fullständig normalisering av njurfunktionen.

Källor

• Praga M, González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010; 77:956.PMID: 20336051. 
• Praga M, Appel GB. Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephritis. UpToDate, last updated Nov 17, 2020.
• Moledina DG, Perazella MA. Drug-induced acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2046-9. PMID: 28893923.