Afebril urinvägsinfektion/akut cystit hos kvinnor

Bakgrund

• Akut cystit:
  • En infektion enbart lokaliserad i de nedre urinvägarna, som karakteriseras av akuta miktionsbesvär i frånvaro av feber och allmänna symtom

Epidemiologi

• Hälften av alla kvinnor kommer att få akut cystit under livet.
• Drygt 10 % av alla kvinnor får akut cystit varje år.
• Akut cystit är vanligast hos unga kvinnor med en incidens på cirka 20 % per år.

Etiologi och patogenes

• Uppåtstigande infektion är det vanligaste. Uropatogena bakterier från patientens egen tarm koloniserar periuretralt, och förflyttar sig till blåsa eller njurbäcken.
• Okomplicerad, samhällsförvärvad akut cystit:
  • E. coli och S. saprophyticus orsakar >90 % (primärpatogena arter). Klebsiella spp. och grampositiva bakterier såsom enterokocker och aerokocker utgör resten (sekundärpatogena arter eller tveksamt patogena arter)
• De viktigaste riskfaktorerna är tidigare episoder med cystit, nyligen genomförd sexuell aktivitet eller användning av spermicider.

ICD-10

• N30.0 Akut cystit

Anamnes

• Klassiska symptom är sveda vid blåstömning, frekvent blåstömning eller ökat blåstömningsbehov med akut debut (<7 dagar):
  • Symtombeskrivning:
    • Cystit ger oftast ökad sveda i slutet av blåstömningen
    • Suprapubisk smärta kan förekomma
    • Besvären kan vara lindriga, måttliga eller svåra
    • Makroskopisk hematuri kan förekomma:
      • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer 50 år eller äldre ger välgrundad misstanke om cancer i urinblåsan och övre urinvägarna
• Bedömning om andra sjukdomar än UVI kan föreligga:
  • Bedöm risken för STI (sexuellt överförbara sjukdomar): Oskyddat sex? Ny sexuell partner? Flytning från vagina?
  • Andra sjukdomar i vagina/vulva: Flytning? Torra slemhinnor? Sprickor/sår? 
  • Stressinkontinens: Täta trängningar med urinförlust utan att sveda föreligger?
  • Förhållanden som ger ökad risk: Tecken på prolaps? Diabetes?
• Tecken på övre urinvägsinfektion (komplicerad UVI, pyelonefrit) bör beaktas:
  • Feber, frossa, flanksmärtor, illamående eller kräkningar tyder på pyelonefrit
• Hos äldre är ospecifika symtom såsom oro, förvirring, agitation/ilska, aptitlöshet, falltendens och trötthet inte specifika för akut cystit.

Kliniska fynd

• I regel inga kliniska fynd.
• Gynekologisk undersökning:
  • Bör övervägas hos postmenopausala kvinnor med akut cystit och rekommenderas hos postmenopausala kvinnor med recidiverande cystit
  • Prolaps? Atrofiska slemhinnor?

Utredning av akut cystit hos kvinnor

• Anamnes med typiska symtom för akut cystit räcker i de flesta fall. 
• Urinundersökning med sticka:
  • Kan påvisa nitrit, leukocytesteras, hematuri, eventuellt proteinuri:
    • Nitrittest har vid akut cystit låg sensitivitet men har ett högt positivt prediktivt värde
    • Leukocytesterastest påvisar vita blodkroppar i urinen, som kan förekomma vid samtliga inflammatoriska tillstånd i urinvägar. Testet är därför sensitivt men ospecifikt
    • Hos äldre patienter och patienter med kateter har urinsticka begränsat värde, eftersom asymtomatisk bakteriuri är vanligt 
• Urinodling rekommenderas i följande situationer:
  • Febril UVI
  • UVI hos barn och gravida kvinnor (även efter avslutad behandling)
  • Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI
  • Terapisvikt 
  • UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik 
  • Screening för asymtomatisk bakteriuri under graviditet eller inför vissa urologiska ingrepp
  • Vid fynd av vissa bakterier som är ureasproducerande 
• Prov för STI:
  • Vid misstanke om eller risk för sexuell smitta (STI)
• Residualurin:
  • Bör övervägas hos postmenopausala kvinnor

Differentialdiagnoser

• Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
• Uretrit (klamydia, herpes simplex, trichomonas, gonokocker, Mycoplasma)
• Irritation
• Atrofisk vulvovaginit
• Bakteriell vaginos, candidavaginit
• Symtomfattig övre urinvägsinfektion (pyelonefrit)
• Överaktiv blåsa
• Akut bäckeninfektion (pelvic inflammatory disease)
• Smärtsam blåsa/interstitiell cystit

Behandling av afebril urinvägsinfektion hos kvinnor

• Behandlingen skiljer sig beroende på patientens gradering av besvär (lindriga, måttliga, svåra besvär):
  • Lindriga besvär:
    • Råd om smärtstillande behandling, rikligt vätskeintag, exspektans
  • Måttliga besvär:
    • Råd om smärtstillande behandling, rikligt vätskeintag
    • Antibiotikarecept vid utebliven förbättring ("recept i reserv")
  • Svåra besvär:
    • Råd om smärtstillande behandling, rikligt vätskeintag
    • Antibiotikabehandling
• Kvinnor med klinisk diagnos:
• Kan få antibiotikabehandling utan undersökning av urinen
• Kvinnor som inte har haft urinvägsinfektion tidigare:
  • Bör få erbjudande om läkarbesök och information
• Vid atypiska symtom bör kvinnan bedömas av läkare.
• Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas utom hos gravida och eventuellt inför vissa urologiska ingrepp.

Egenbehandling

• Vid lindriga besvär rekommenderas exspektans, symtomlindrande behandling med receptfria läkemedel (i första hand paracetamol) och ökat vätskeintag.
• Vid måttliga besvär rekommenderas exspektans, symtomlindrande behandling med receptfria läkemedel (i första hand paracetamol), ökat vätskeintag och recept i reserv (se nedan):
  • Recept i reserv innebär att patienten kan hämta ut sitt recept vid försämring eller när förbättring uteblir

Läkemedelsbehandling

• I genomsnitt 3 dygn efter start av antibiotikabehandling är patienten symtomfri.
• Urinodling rekommenderas vid utebliven effekt av antibiotika efter 3–4 dygn. Diagnosen omvärderas.
• Behandlingen av recividerande cystit är densamma som vid sporadisk cystit, men samma antibiotikasort bör undvikas på grund av risk för resistens.

Läkemedel	Dosering	Duration	Kommentar
Förstahandsalternativ
Pivmecillinam	400 mg x 2	3 dygn
	200 mg x 3	5 dygn	Gäller postmenopausala kvinnor
Nitrofurantoin	50 mg x 3	5 dygn	Ej vid eGFR <40 mL/min
Andrahandsalternativ
Trimetoprim	160 mg x 2	3 dygn
Cefadroxil	500 mg x 2 eller 1 g x 1	5 dygn

Annan behandling

• Smärtstillande behandling med paracetamol. 

Komplikationer

• Konkrementbildning/stensjukdom (ureasproducerande bakterier)
• Pyelonefrit
• Allvarliga invasiva infektioner

Prognos

• Prognosen för akut, okomplicerad urinvägsinfektion är mycket god. Antibiotika förkortar tiden med symtom. 
• Vissa kvinnor har regelbundet återkommande infektioner. Åtgärder kan bestå av:
  • Undvika spermiedödande medel eller pessar
  • Undvika överdriven hygien i underlivet
  • Inta rikligt med vätska för personer som dricker <1,5 liter vätska per dag
  • Tömma urinblåsan ordentligt och kissa efter samlag, framför allt om urinvägsinfektionen ofta uppstår efter samlag
  • Tranbärsprodukter, vitamin C och probiotika (laktobaciller) har mycket svagt vetenskapligt stöd. Det kan prövas men rekommenderas inte i första hand som förebyggande behandling
  • Lokalbehandling med östrogen till postmenopausala kvinnor
  • Innestående recept på antibiotika 
  • Långtidsbehandling med antibiotika:
    • Kan tas som en tablett efter samlag eller som fast dos varje dag på kvällen
    • Efter sex månader ska effekten av den här behandlingen utvärderas
    • I sällsynta fall uppstår biverkningar av långtidsbehandling med nitrofurantoin. Vid oförklarlig hosta bör patienten omedelbart söka sjukvården

Källor

• Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram UVI hos vuxna, 2020.
• Läkemedelsverket (2017). Urinvägsinfektioner i öppenvård.