Wernicke-Korsakoffs syndrom

Bakgrund

• Wernickes encefalopati och Korsakoffs syndrom är två separata tillstånd som kan uppträda samtidigt i samband med långvarigt hög alkoholkonsumtion.
  • Orsaken är tiamin (vitamin B1)-brist
• Wernickes encefalopati:
  • Kännetecknas av medvetandepåverkan, oftalmoplegi och ataxi
• Korsakoffs syndrom:
  
  • Är ett irreversibelt tillstånd som präglas av omfattande och selektiv retrograd och antegrad amnesi
  • Uppstår vanligen efter en episod av Wernickes encefalopati 
• Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) är ett allvarligt neuropsykiatriskt tillstånd med betydande morbiditet och mortalitet.

Epidemiologi

• Förekomsten är relaterad till omfattningen av alkoholkonsumtion i befolkningen.
• I en dansk studie av patienter inlagda för alkoholabstinensbehandling såg man att 11 % hade Wernickes encefalopati.

Etiologi och patogenes

Wernickes encefalopati

• Orsakas av brist på tiamin (vitamin B1), vanligtvis på grund av långvarigt alkoholmissbruk:
  
  • Tiamin är en viktig kofaktor vid metabola processer i hjärnan, bland annat vid glukosomsättning och vid bildandet av myelinskidor och neurotransmittorer, och intracerebral brist på tiamin drabbar dessa processer 
• Andra orsaker är kroniska bristtillstånd:
  • Malnutrition och anorexia nervosa
  • Långvariga kräkningar, bland annat hyperemesis gravidarum
  • Efter fetmakirurgi, speciellt hos patienter med kräkningar
  • Patienter i dialys eller hemodialys
  • Personer med AIDS
• De akuta symtomen uppstår som regel i samband med samtidig annan sjukdom.
• Brist på tiamin ger typiska petekiala blödningar och eventuellt nekros av vissa områden i det centrala nervsystemet.

Korsakoffs syndrom

• Som regel är Korsakoffs syndrom ett följdtillstånd av Wernickes encefalopati i samband med kroniskt alkoholmissbruk.
• Sällsynta orsaker är tumör nära tredje ventrikeln, lesioner mesialt i temporalloben och komplikation till encefalit.
• Korsakoffs syndrom beror på degenerativa förändringar i de områden som påverkas vid Wernickes encefalopati, särskilt hippocampusområdet.

ICD-10

• E51.2 Wernickes encefalopati
• F10.6 Amnesisyndrom orsakat av alkohol, Korsakoffs syndrom
• F04 Organiska amnesisyndrom ej framkallade av alkohol eller andra psykoaktiva substanser

Anamnes

Wernickes encefalopati

• Symtomen utvecklas snabbt, ofta i samband med annan samtidig sjukdom.
• Kardinalsymtom:
  • Oftalmoplegi med dubbelseende
  • Gångataxi
  • Nedsatt medvetande och konfusion
• Åtföljande symtom kan vara agitation, hallucinationer och konfabulering (oavsiktligt utfyllande av minnesluckor med uppdiktat material).

Korsakoffs syndrom

• Stora minnesstörningar:
  • Nedsatt inlärningsförmåga
  • Nedsatt korttidsminne
  • Konfabulering
• Som regel nästan bevarat minne från händelser från tiden innan syndromet uppstod.
• Tilläggssymtom kan vara apati, avsaknad av sjukdomsinsikt och känslomässig flackhet.

Kliniska fynd

• Neurologisk undersökning, särskilt ögonmuskler.
• Vid Wernickes encefalopati kan man hitta:
  • Nystagmus och bilateral förlamning av nervus abducens. Eventuellt fullständig förlamning av ögonmusklerna
  • Bilateralt bortfall av horisontell vestibulo-okulär reflex är mycket vanligt och testas med vestibulärt impulstest (Head Impulse Test, HIT) eller vestibulärt impuls­test med videoinspelning (vHIT)
  • Ataxi, mest uttalad i underextremiteterna
  • Sänkt medvetandegrad
  • Ofta samtidig alkoholutlöst polyneuropati
• Vid Korsakoffs syndrom kan man hitta:
  • Symtom på amnesi från tidpunkten då sjukdomen uppstod
  • Uttalad tendens till konfabulering
  • Förlust av korttidsminnet och inlärningsförmågan, med relativt bevarade övriga kognitiva funktioner

Utredning av Wernicke-Korsakoffs syndrom

• Diagnosen ställs som regel mot bakgrund av typiska kliniska symtom hos en person med predisposition för tiaminbrist. Vid okänd etiologi bör DT, eventuellt MRT, alltid göras för att utesluta tumör.
• Wernickes encefalopati ska alltid misstänkas vid akuta eller neurologiska sjukdomar hos personer med hög alkoholkonsumtion.
• Nystagmus hos alkoholmissbrukare i nyktert tillstånd beror som regel på Wernickes encefalopati.

Differentialdiagnoser

• Andra konfusionstillstånd.
• Demens.
• Metabol koma, bland annat hypoglykemi.
• Sjukomar i cerebellum, bland annat alkoholutlöst cerebellär degeneration.
• Delirium tremens.
• Central pontin myelinolys.
• Andra sjukdomar med akut bilateral oftalmoplegi (akut myasthenia gravis, botulism, kraniell polyradikulit).
• Tumör nära tredje ventrikeln.

Behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom

• Vid misstanke om Wernickes encefalopati består behandlingen av omedelbar injektion med höga doser tiamin:
  • Alkoholbetingad malabsorption av tiamin gör peroral behandling ineffektiv under de första veckorna
• Tiamin ska alltid ges före glukos:
  
  • Glukostillförsel utan tiamin kan utlösa Wernickes psykos hos patienter under tillnyktring eller avgiftning
• Behandla eventuellt annan samtidig sjukdom.
• Ingen specifik behandling finns mot Korsakoffs syndrom.

Egenbehandling

• Personer med alkoholmissbruk som inte klarar av att minska intaget bör förebygga bristtillstånd med regelbundet tiamintillskott.

Läkemedelsbehandling

Tiamin

• Tiamin måste ges före tillförsel av glukos om Wernickes encefalopati misstänks.
• Vid manifest Wernickes encefalopati inleds behandlingen med 500 mg intravenös administrering av tiamin 3 gånger dagligen under minst 2 dagar. 
• Om patienten svarar på den initiala behandlingen kan den fortsättas med 250 mg intramuskulärt eller intravenöst tiamin 1 gång dagligen i 5 dagar.
• Eftersom den enterala absorptionen av tiamin fungerar dåligt hos undernärda och hos med personer med långvarigt och svårt alkoholmissbruk är peroral administrering av tiamin inte lämplig initial behandling vid Wernickes encefalopati.¹
• Daglig peroral administrering av tiamin bör fortsätta efter avslutad parenteral behandling och efter utskrivning från sjukhuset tills patientern inte längre anses vara i riskzonen (minst en månad):
  • I Sverige finns Beviplex forte och Beviplex Comp i orala administreringar. Dessa innehåller 15 mg tiamin per tablett, och rekommenderad daglig dos är 60 mg dagligen i dosering 2 x 2 tabletter per dygn

Annan behandling

• Korrigering vid lågt magnesium och kalium.
• Alkoholavvänjning är viktig för att förbättra prognosen.

Förebyggande åtgärder

• Under alkoholavgiftning ges i förebyggande syfte tiamin 250 mg intramuskulärt eller intravenöst en gång dagligen under 3–5 dagar:
  • Tiamin måste ges före tillförsel av glukos (som exempelvis mjölk eller saft)
• Alla med risk för tiaminbrist bör få regelbunden substitution.

Komplikationer

• Ihållande cerebellär ataxi ses ofta efter Wernickes encefalopati.
• Obehandlat uppstår allvarliga cerebrala skador och eventuellt död.

Prognos

• Förhållandevis god prognos vid tidig diagnos och behandling av Wernickes encefalopati.
• Vid långtgående encefalopati eller Korsakoffs syndrom ses som regel irreversibla cerebrala skador.

Källor

• So YT. Wernicke encephalopathy. UpToDate, last updated Feb 14, 2024. UpToDate
• Habas E, Farfar K, Errayes N et al. Wernicke Encephalopathy: An Updated Narrative Review. Saudi J Med Med Sci. 2023 Jul-Sep;11(3):193-200. doi: 10.4103/sjmms.sjmms_416_22. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37533659 PubMed
• Charness ME. Overview of the chronic neurologic complications of alcohol. UpToDate. Last updated: Jul 28, 2022. www.uptodate.com
• Day E, Bentham PW, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;2013(7):CD004033. doi: 10.1002/14651858.CD004033.pub3. PMID: 23818100 PubMed