Stroke

Definition

Stroke är ett samlingsnamn för ischemisk stroke (hjärninfarkt på grund av blodpropp; cirka 85 procent), intracerebral blödning (blödning i hjärnvävnaden; cirka 10 procent) samt subaraknoidalblödning (hjärnhinneblödning; cirka 5 procent). Subarachnoidalblödning tas inte upp i denna översikt.

Stroke har en definition som går tillbaks till 1970-talet: ”snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär”.

Notera att: 1) ”stroke” kräver symtom, det vill säga en kliniskt tyst hjärninfarkt som kan ses som ett bifynd på datortomograft (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT) är definitionsmässigt inte ”stroke"; 2) vaskulära symtom som varar kortare än 24 timmar klassas som transitorisk ischemiska attack (TIA) - se separat översikt - och är heller inte ”stroke”.

Bakgrund och epidemiologi

Stroke har varit en välkänd sjukdom sedan antiken, men den moderna eran för stroke började för cirka 40 år sedan: då introducerades DT som gjorde att hjärnblödningar och hjärninfarkter kunde visualiseras och lokaliseras i hjärnan. Detta banade väg för förebyggande insatser och för behandlingar i akutskedet.

 

Varje år insjuknar cirka 30 000 personer i Sverige i stroke. Incidensen av förstagångsinsjuknande i stroke är 200-300 per 100 000 och år. Risken att insjukna ökar exponentiellt med åldern. Incidensen är 25-40 procent högre hos män än kvinnor med samma ålder. Medelåldern vid insjuknandet är i Sverige 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år). Omkring en fjärdedel av patienterna är 65 år eller yngre. Prevalensen har uppskattats till 100/100 000, det vill säga det finns nära 10 000 med stroke i Sverige. 

Incidensen av stroke har under de senaste årtiondena minskat något, vilket kan hänga samman med förbättrad primär- och sekundärprevention, även om ökad diagnostik av lindriga stroke och ökad klinisk uppmärksamhet kan ha bidragit till att uppmätt incidens inte minskat så mycket som förväntat.

Etiologi och patogenes

Riskfaktorerna till stroke är idag väl kartlagda. En stor internationell studie (INTERSTROKE) visade att tio åtgärdbara riskfaktorer förklarade 90 procent av risken för stroke: hypertoni, rökning, midje-höft ratio, ohälsosam kost, fysisk inaktivitet, alkohol, diabetes, kardiella faktorer (särskilt förmaksflimmer), kvoten apolipoprotein B till A1 samt psykologiska faktorer (stress och depression). Hypertoni är den enskilt viktigaste riskfaktorn, med en tillskriven risk på cirka en tredjedel, dubbelt så högt som för kranskärlssjukdom. Till skillnad från kranskärlssjukdom innebär förhöjt kolesterol endast en marginellt ökad risk för stroke, men relationen mellan stroke och lipider är komplex eftersom behandling med statiner tydligt minskar risken för stroke.

Akuyt ischemisk stroke orsakas av en ocklusion av ett blodkärl i hjärnan, men en stor andel av alla blodproppar når hjärnan som embolier med ursprung i hjärtat (oftast från förmaksflimmer), aortabågen eller extrakraniell arterioskleros (oftast lokaliserad till karotisbifurkationen). Primära kärlocklusioner i hjärnan drabbar ofta arterioli i djupa delar av hjärnan (lakunära infarkter). Hos unga är kärldissektion den enskilt vanligaste orsaken till stroke. Hos cirka en fjärdedel av alla fall kan någon säker källa till en blodpropp inte påvisas (kryptogen ischemisk stroke).

Intracerebrala beror på kärlruptur, ofta i centrala, djupa delar av hjärnans djupa delar eller mer ytligt (lobärt hematom). Djupa blödningar beror oftast på hypertoni, medan lobära blödningar oftast beror på amyloidangiopati. Kärlmissbildningar kan ligga bakom blödningar oavsett lokalisation, och är bakomliggande orsak till en tredjedel av blödningar hos yngre.

Klinisk bild

Insjuknande i stroke är akut. Svårighetsgraden av bortfallen kan variera, allt ifrån lätta symtom till maximalt uttalade. I de flesta fall kan skadan lokaliseras till karotis- eller vertebrobasilaris-territoriet utifrån den kliniska bilden. Cirka 80 procent av alla stroke drabbar karotis-territoriet.

Vanliga karotissymtom är:

• Motoriska och sensoriska symtom (kontralaterala till skadan)
• Kortikala symtom: skada i dominant hemisfär ger olika former av språkstörning (afasi); skada i icke-dominant hemisfär ger ofta neglekt (störningar i perception)
• Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral till skadan) ger deviation conjugée (blicken devierar mot skadade sidan)

Vanliga vertebrobasilaris-symtom är:

• Motoriska och sensoriska symtom (kontralateralt eller bilateralt)
• Cerebellära symtom (ipsilaterala till skadan): ataxi, nystagmus
• Kranialnervs- och hjärnstamssymtom: yrsel, svalgpares, tungpares, dysartri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i en ansiktshalva
• Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral) ger Horners syndrom (mios, ptos), nystagmus, ögonmotorikrubbning, deviation conjugée (blicken devierar åt motsatt håll från skadesidan)

I det kliniska arbetet är lokalisationen ofta omedelbar: förekomst av språkrubbning, synfältspåverkan eller neglekt talar för supratentoriell skada (storhjärnshemisfären), medan förekomst av rotatorisk yrsel och dubbelseende talar för infratentoriell skada (hjärnstam, lillhjärna).

Bortfallsymtomen är de samma vid intracerebral blödning och ischemisk stroke. Stora intracerebrala blödningar påverkar vakenhetsgraden tidigt efter insjuknandet. Även mycket stora hjärninfarkter kan ibland leda till hjärnsvullnad och sjunkande vakenhet (malign mediainfarkt).
Den kliniska bilden kan aldrig säkert särskilja ischemisk stroke från intracerebralt blödning, för detta krävs datortomografi (DT).

Diagnos och utredning

Stroke skall alltid misstänkas hos personer som insjuknar akut i neurologiska bortfallsymtom. Hörnstenar i den initiala handläggningen är anamnes, status, ekg, laboratorieprover och datortomografi.

Anamnesen skall omfatta tidpunkt och omständigheter kring symtomdebut, typ och svårighetsgrad av symtom, symtomutveckling, samtidigt trauma, kramper eller medvetandepåverkan samt rutinmässiga frågor kring tidigare sjukdomar, medicinering, tidigare funktionsförmåga, sociala förhållanden.

Status skall omfatta:

• neurologstatus (medvetandegrad enligt RLS 85, kraft, känsel,
  koordination, kranialnerver inklusive synfält, språk, neglekt: beskriv graden av bortfall tillräckligt detaljerat för att en senare undersökare skall kunna avgöra om patienten förbättrats eller försämrats) och
• somatiskt status (särskilt viktigt är hjärtstatus, blodtryck och traumatecken).

Rutinblodprover tas (inklusive blodglukos och hjärtenzymer) liksom kroppstemperatur.

Obs! Vid trombolyslarm används snabbast möjliga triage till datortomografi för att inte fördröja behandling: anamnes och status begränsas bara till vad som behövs för beslut om akutbehandling är aktuell. När beslut har tagits att gå vidare med trombolysbehandling görs NIH Stroke Scale (NIHSS); en standardiserad skala där man systematiskt bedömer elva olika neurologiska funktioner. NIHSS rekommenderas som rutin för alla patienter med stroke, inte bara de som är aktuella för trombolys.

Alla patienter med misstänkt stroke skall undersökas med datortomografi (DT). DT påvisar alla intracerebrala blödningar redan från början, medan hjärninfarkter inte alltid visualiseras i akutskedet. DT-angiografi görs i fall där kunskap om kärlstatus behövs för att ta ställning till trombolysbehandling eller trombektomi. MR används i första hand (och inte urakut) för att utesluta differentialdiagnos.

På vårdavdelningen görs bedömning av sväljningsfunktion, kommunikation, kognition, förflyttning, balans, fallrisk och blåsfunktion rutinmässigt inom första dygnet.

Differentialdiagnoser

Andra strukturella förändringar än stroke (hjärntumör, subduralhematom) fångas upp med datortomografi, som alltid ingår i utredning av misstänkt stroke.

Epilepsi fångas upp med anamnesen (retningssymtom/ryckningar, successiv spridning av symtomen, minneslucka, vakenhetspåverkan) och eventuellt tungbett/urinavgång. Epilepsi kan ge generella eller partiella anfall, och kan vara sekundär till tidigare stroke (postapoplektisk epilepsi). Krampanfall i anslutning till insjuknande i stroke förekommer i cirka fem procent av alla fall.

Herpesencephalit övervägs vid fokala neurologiska symtom kombinerade med feber och huvudvärk.

Multipel skleros (MS) övervägs vid akuta neurologiska symtom hos unga.

Funktionella symtom kan vid snabb anblick likna stroke, men neurologisk undersökning visar fynd som inte är förenliga med organisk orsak.

Behandling

Akutbehandling vid akut ischemisk stroke

• Trombolys: Hos alla patienter med akut stroke skall en tidig bedömning göras om patienten kan vara aktuell för intravenös trombolys, eftersom detta är en mycket potent behandling vid akut ischemisk stroke. Intravenös trombolys kan ges upp till 4,5 timmar efter insjuknandet - men alla tidsfördröjningar i vårdkedjan måste minimeras, eftersom behandlingens effektivitet snabbt minskar ju längre tid som gått efter insjuknandet. Någon övre åldersgräns för trombolys finns inte längre efter det att studier visat att effekten är minst lika god hos äldre som i yngre åldersgrupper. Vid trombolyslarm görs en kort initial undersökning och snabb DT görs för att utesluta blödning. Blodtrycket skall vara högst 185/110 mmHg. Ekg och labprover tas om det inte redan gjorts i ambulansen. Undersökning enligt NIHSS är standard för alla patienter som är aktuella för trombolys för en systematisk bedömning av svårighetsgrad initialt och under det fortsatta förloppet. För detaljerade kriterier och handläggning kring intravenös trombolysbehandling hänvisas till det beslutsstöd för trombolys och trombektomi som tagits fram av Nationella Strokerådet (http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/beslutsstod-trombolys-och-trombektomi-.html)

• Trombektomi med endovaskulär teknik är under snabb uppbyggnad i landet efter det att 5 stora studier publicerade 2015 visat påtagligt stora effekter hos patienter med ocklusion av arteria cerebri media eller distala arteria karotis behandlade inom 6 timmar efter insjuknandet och med intravenös trombolys som initial behandling. Metoden finns idag tillgänglig vid de flesta universitetssjukhusen, och regionala PM har utarbetats. Kontakt med jourhavande trombolysansvarig vid universitetsklinik rekommenderas om trombektomi övervägs.

• Acetylsalicylsyra (ASA) i laddningsdos (300-500 mg) följt av underhållsdos (75-160 mg dagligen) ges när DT uteslutit blödning. Hos patienter som behandlats med trombolys ger man ASA först efter cirka ett dygn.

• Hemikraniektomi: Neurokirurgisk behandling med hemikraniektomi är livräddande behandling hos patienter med malign mediainfarkt. Patienter med stor mediainfarkt överförs första dygnet till regionklinik för övervakning och ställningstagande till neurokirurgi om vakenhetssänkning tillkommer. Operation görs i tillämpliga fall i regel under andra dygnet efter insjuknandet.Ålder över 60 år är inte längre någon kontraindikation för ingreppet. Tryckavlastande neurokirugiskt ingrepp kan också vara aktuellt vid stora cerebellära infarkter som komprimerar hjärnstam eller ger upphov till hydrocephalus.

Vid förhöjt blodtryck: De flesta patienter med akut ischemisk stroke har högt blodtryck i akutskedet.  Rutinmässig blodtryckssänkning saknar vetenskapligt stöd. Blodtryckssänkning är aktuell först vid blodtrycksnivåer > 220-230/130 mmHg.

Vid förhöjt blodsocker: Hyperglykemi >10-12 mmol/l bör behandlas med insulin. Det saknas vetenskapligt stöd för generell behandling med blodsockersänkning vid lägre blodsockernivåer.

Vid feber: Vid kroppstemperatur över 37,5 grader ges febernedsättande, i första hand paracetamol.

 Akutbehandling vid intracerebralt hematom

Vid intracerebralt hematom rekommenderas intensiv akut blodtryckssänkning (systoliskt blodtryck < 140 mmHg. Kirurgisk behandling kan övervägas vid ytliga lobära hematom samt vid cerebellära hematom, om blödningen påverkar vakenhetsgraden. Kontakta neurokirurgisk klinik för diskussion om operationsindikation.

Vid intracerebral blödning under pågående antikoagulantiabehandling med warfarin ges koagulationsfaktorkoncentrat (momentan effekt) kombinerat med K-vitamin (långsamt insättande effekt). Vid intracerebral blödning under behandling med dabigatran ges specifik antidot (Praxbind), medan behandling med koagulationsfaktorkoncentrat rekommenderas vid intracerebral blödning under behandling med rivaroxaban eller apixaban.

Prognos

Vid hjärninfarkt är dödligheten cirka 10 procent inom en månad. Vid hjärnblödning är den akuta dödligheten avsevärt högre: 25 procent inom två dagar och ytterligare 25 procent inom en månad. Dödlighet vid hjärnblödning är starkt kopplat till blödningsstorlek och vakenhetsgrad.

Komplikationer

Stroke kan följas av en rad olika sekundärkomplikationer. I akutskedet finns risk för djup ventrombos/lungemboli (profylax med lågmolekylärt heparin ges till patienter som inte kan mobiliseras) och pneumoni. Minst hälften av alla patienter med stroke har sväljningssvårigheter (dysfagi) i akutskedet.

Sekundärkomplikationer efter den akuta fasen inkluderar fall/frakturer, epilepsi, smärta, depression, kognitiv svikt, demens och spasticitet. Hos vissa strokepatienter blir spasticitet ett bestående problem. Den tidiga och aktiva mobiliseringen på strokeenheter visar på en tendens till mindre spasticitetsproblem. Detta kan vara betingat av att den motoriska funktionen förbättras.

 

Sekundärprevention efter stroke

Hörnstenar i sekundärprevention efter hjärninfarkt är:

• Riskfaktorbehandling (rökstopp, fysisk aktivitet, undvikande av större mängder alkohol, undvikande av övervikt)
• Blodtryckssänkning (i första hand med diuretikum kombinerat med ACE-hämmare, sätts in stegvist under de första en till två veckorna efter stroke)
• Statin (i första hand simvastatin 40 mg dagligen)
• Trombocythämmare (ASA 75-160 mg dagligen, klopidogrel 75 mg dagligen, ASA + dipyridamol i slow releaseform 200 mg x 2)
• Antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer
• Karotiskirurgi vid höggradig symtomgivande stenos (se särskild översikt)

Hörnstenar i sekundärprevention efter intracerebral blödning är blodtryckssänkning (i första hand med diuretikum + ACE-hämmare) och undvikande av större mängder alkohol.

Vidare information

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård

Nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke

Nationella Programrådet för Stroke

American Stroke Organisation har tagit fram en rad riktlinjer kring olika aspekter på stroke. De är publicerade på American Heart Organizations hemsida samt i tidskriften Stroke.

Video

Introduktion till stroke

Instruktionsfilm kring NIHSS

NIHSS-formulär finns på Riks-Strokes hemsida (se ovan)

ICD-10

I61 Intracerebral blödning

I63 Cerebral infarkt

I64 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt

Referenser

1. Gottsäter A, Lindgren A, Wester P. Stroke – och cerebrovaskulär sjukdom. Studentlitteratur 2014.
2. Edlow JA, Selim MH. Atypical presentations of acute cerebrovascular syndromes. Lancet
3. Neurol. 2011;10:550-560
4. Norrving B (ed). Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disease. Oxford University Press 2014.