Status epileptikus

Bakgrund

• Status epileptikus (SE) har tidigare definierats som anfallsaktivitet som varar >30 minuter. Detta tillstånd bör dock uppfattas som hotande redan när generaliserade tonisk-kloniska anfall har varat >5 minuter, eller upprepade anfall mellan vilka personen inte återfår medvetandet mellan anfallen.
• Alla typer av epileptiska anfall kan leda till staus epileptikus.
• Drygt hälften av patienterna har ingen tidigare känd epilepsi, och akutsymtomatisk orsak är vanligast, exempelvis infektion, stroke, hjärntumör, akuta intoxikationer eller dysmetabola tillstånd:
  • Infektion/feber är särskilt vanligt hos barn

Epidemiologi

• Incidensen av SE hos vuxna är 10 till >40 per 100 000 personår, med stora skillnader mellan olika åldersgrupper.
• Hos omkring 1/3 av fallen är SE debutsymtomet på epilepsi, hos 1/3 uppstår SE hos person med känd epilepsi och 1/3 får SE som led i en akut sjukdom.
• 10–20 % av barn med epilepsi har minst en episod med SE.

Etiologi och patogenes

• SE är ett livshotande tillstånd neuronal överaktivitet som kan leda till allvarliga systemeffekter och och ge permanenta hjärnskador.
• SE med generaliserade tonisk-kloniska anfall måste brytas så snart som möjligt för att förhindra systemkomplikationer och minska risken för utveckling av refraktärt SE.

ICD-10

• G41 Status epileptikus

Anamnes

• Upplysningar från anhöriga är viktiga, exempelvis tidigare sjukdomar, läkemedel, alkohol och intoxikation.

Kliniska fynd

Konvulsivt status/status med prominenta motoriska symtom

• Generaliserat tonisk-kloniskt status:
  • Medvetslöshet och generaliserade tonisk-kloniska kramper
• Fokalt motoriskt status:
  • Ryckningar i en begränsad del av kroppen utan medvetslöshet
• Myoklont status
• Toniskt status

Icke-konvulsivt status/status utan prominenta motoriska symtom

• Utan koma:
  • Fokalt status, med sänkt medvetandegrad
  • Fokalt status, utan sänkt medvetandegrad:
    • Autonom
    • Sensorisk, exempelvis iktal smärta
    • Visuell, auditorisk
    • Psykisk
    • Olfaktorisk, gustatorisk (svettning på ansikte och bröst)
  • Fokalt, afatiskt status
  • Generaliserat:
    • Typiskt absensstatus
    • Aypiskt absensstatus
    • Myoklont absensstatus
• Med koma ("subtle SE"):
  • Kritiskt sjuk patient med koma förorsakat av allvarligt bakomliggande tillstånd, exempelvis anoxisk ishemisk hjärnskada, subaraknoidalblödning, eller långvarigt generaliserat tonisk-klonoskt anfall
  • Ofta subklinisk epileptisk EEG-aktivitet eller bara lätta ryckningar i ansiktet eller i en hand

Utredning av status epileptikus

• Blodprover: Blodsocker, Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Mg, kreatinin, blodgaser, ALAT, GT, CK, serumkoncentrationer av alla antiepileptika och andra aktuella läkemedel
• CT/MR hjärna: Om okänd orsak
• EEG: Vid oklar klinisk bild – icke-konvulsivt eller misstanke om psykogent epileptiskt anfall
• Lumbalpunktion: Vid misstanke om infektion eller inflammation
• Neuronala antikroppar i serum och likvor vid misstanke om autoimmun encefalit.

Behandling av status epileptikus

• Påbörja behandling omedelbart och utred orsaken parallellt.
• Livshotande tillstånd som måste brytas så snart som möjligt för att förhindra komplikationer (hjärnskada, respiratorisk, kardiovaskulär och renal svikt) och minska risken för utveckling av refraktärt SE.
• ABC ("Airway – "Breathing – Circulation").
• Syrgas på mask (barn: 100 % syrgas), eventuellt näskateter (vuxna).
• Snabb kontroll av kapillärt glukos.
• Patienter med SE ska läggas in på sjukhus.

Barn, initial akutbehandling

• Som initialbehandling rekommenderas bensodiazepin, antingen midazolam (buckalt eller intramuskulärt) eller diazepam (rektalt eller intravenöst):
  • Ges till barn som har krampanfall som har varat >5 minuter
• Vid lång duration av andra anfallsformer kan det vara riktigt att vänta 15–20 minuter innan man påbörjar behandling, men på grund av svag vetenskaplig dokumentation rekommenderas individuell bedömning.
• Läkemedel, alternativ:
  • Antingen: midazolam buckalt 0,3 mg/kg (om tidigare dålig effekt av 0,3 mg/kg, ges 0,5 mg/kg), maximal totaldos 10 mg. Godkänt för användning från 6 månaders ålder. Midazolam munhålelösning kan också ges nasalt (0,3 mg/kg, max totaldos 10 mg), injektionsvätska kan ges intramuskulärt (0,25 mg/kg, max totaldos 10 mg)
  • Eller: diazepam rektalt 0,5 mg/kg upp till 10 mg (20 kg), därefter 0,3 mg/kg för varje kilogram över 20 kg, med max totaldos 20 mg
• Om anfallsaktiviteten inte upphör eller kommer tillbaka rekommenderas att ge en ny dos (max 2 doser totalt) av samma bensodiazepin efter 10 min:
  • Om sjukvårdspersonal som kan understödja andningen finns till hands, ges 0,5 mg/kg (max 10 mg) midazolam
• Hypoglykemi:
  • Barn, på sjukhus, vid hypoglykemi: glukos 200 mg/ml intravenöst, 2–4 ml/kg
• Det finns få studier på barn med refraktärt SE. Barbiturater är mest använt. Propofol bör ej ges till mindre barn. Vid behandlingssvikt på diazepam har fenytoin och valproat använts med god effekt.

Behandling av konvulsivt status epileptikus hos vuxna

Allmänna åtgärder

• 0–5 minuter:
  • Diagnostisera anfallstyp genom observation
  • Etablera fria luftvägar, eventuellt syrgas via näskateter och intravenös tillgång för blodprov och infusion
• 5 minuter:
  • Vid stark misstanke eller dokumenterad hypoglykemi ges 100 mg tiamin och 50 ml med 50 % glukos intravenöst hos vuxna
  • Under behandlingen ska puls, blodtryck och EKG övervakas

Antiepileptisk behandling

• 5–10 minuter:
  • Diazepam 10 mg intravenöst med 5 mg/min alternativt lorazepam 4 mg intravenöst alternativt midazolam 10 mg intramuskulärt
  • Effekt förväntas efter 3–5 minuter
• 10 minuter:
  • Eventuellt ges en bolusdos av bensodiazepin, samma mängd som den första dosen
• 20 minuter:
  • Ge något av följande antiepileptiska läkemedel:
  • Levetiracetam intravenöst 30–60 mg/kg upp till 4500 mg
  • Fosfenytoin 15–20 FE/kg upp till 1800 mg
  • valproat 20–40 mg/kg upp till 3000 mg
• 60 minuter:
  • Om SE inte går över ska patienten intuberas och narkos startas i samarbete med anestesiläkare. Patienten skall då alltid övervakas med kontinuerligt EEG

Behandling av icke-konvulsiv status epileptikus

• Icke-konvulsiv SE orsakas oftast av ihållande fokala anfall, mer sällan av absensanfall.
• I princip följer man behandlingstrategin för konvulsiv SE, men mindre aggressivt. Nyttan med generell narkos tveksam, individuell bedömning.
• Särskilt vid mer långvariga fall med till exempel förvirringstillstånd, frånvarande beteende, oro och så vidare kan man se att diazepam har kort och övergående effekt.
• Ofta måste man använda kombinationsbehandling.
• Bensodiazepiner är mycket effektiva vid absensstatus.
• Man bör för övrigt alltid tänka på möjligheten av icke-konvulsivt SE hos patienter som inte vaknar upp efter narkos eller intensivvård.

Refraktärt status epilepticus

• Vid så kallad refraktärt SE måste anfallsdiagnosen och diagnosen av eventuell underliggande sjukdom bedömas på nytt.
• Man ska tänka på möjligheten av icke-epileptiska anfall av psykogenes.
• Det är viktigt att identifiera postanoxisk myoklonier, som företrädesvis behandlas med levetiracetam eller valproat.

Komplikationer

• Hypertermi
• Hypotoni
• Infektioner
• Hypoxi
• Cerebralt ödem
• Elektrolytrubbningar
• Tromboflebiter

Prognos

• Mortalitet är för vuxna cirka 20 % och för barn <10 %.
• Mortaliteten beror på etiologi, anfallstyp, eventuell. samsjuklighet, patientens medvetandegrad före behandling och i vissa fall tid till insatt behandling.

Källor

• Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015 Oct;56(10):1515-23
• Trinka E, Höfler J, Zerbs A. Causes of status epilepticus. Epilepsia 2012 Sep; 53 Suppl 4: 127-38