Spinal stenos

Bakgrund

• Spinal stenos är symtom som orsakas av en förträngning av spinalkanalen, laterala recessen och/eller nervrotskanalen.
• En trång spinalkanal kan vara medfödd eller förvärvad.
• Spinal stenos är vanligast lumbalt och kan ge neurogen klaudikatio.

Epidemiologi

• Uppträder vanligtvis hos personer >50–65 år.
• I de sällsynta medfödda fallen (<5 %) kan symtomen uppstå i yngre ålder.

Etiologi och patogenes

• Beror i regel på en blandning av flera degenerativa processer som minskar diametern i spinalkanalen och nervforamina samt rummet som är tillgängligt för durasäcken och utgående nerver.
• Förändringarna kan leda till neurogen claudikatio (kompression av cauda equina eller ryggmärg) eller radikulopati (kompression av nervrötter).
• Stående position eller gång leder till minskat utrymme i den lumbala spinalkanalen och kan försämra smärtor i nedre extremiteter.

ICD-10

• M48.0 Spinal stenos

Anamnes

• Kardinalsymtomen:
  • Ryggsmärta eller obehag under gång eller i stående ställning, som strålar ut i skinkor, säte och ned i lår, underben eller fötter (neurogen claudikatio)
  • Kan yttra sig genom parestesier eller svaghet i extremiteter som inte följer dermatommönster
  • Kan yttra sig som radikulär smärta med utstrålning till dermatom i underextremitet
  • Samtidig ländryggsmärta och ökad gångbredd förekommer
• Smärtprovokation:
  • Smärtorna provoceras typiskt vid gång, i stående ställning och vid böjning bakåt
  • Smärtorna förvärras när personen fortsätter att gå. Ofta behöver den böja framåt eller sätta sig till slut för att det ska bli bättre
• Smärtlindring:
  • Smärtan lindras vanligtvis när patienten böjer sig framåt, eller i sittande
  • Smärtorna lindras också när patienten sitter eller lägger sig ned
  • Ofta går det bra att cykla, liksom att gå med kundvagn
  • Uppförsbackar kan vara lättare än nedförsbackar
• Cervikal myelopati:
  • Ger oftast radikulopati i övre extremiteter och kan också ge nacksmärtor/-stelhet, unilateral smärta i kroppen/extremitet, nedsatt kraft och/eller känsel i övre eller nedre extremiteter, parestesi, autonoma störningar (svårigheter att kontrollera tarm eller blåsa, erektil dysfunktion), obalans och fall

Kliniska fynd

• Allmänt status och neurologisk undersökning är oftast normal.
• Patienten går ofta framåtböjd för att minska symtomen
• Det kan föreligga asymmetrisk patellar- eller akillesreflex och muskelsvaghet/nedsatt känsel i benen
• Ryggstatus:
  • Extension av ryggen kan utlösa symtomen
• Differentialdiagnos:
  • Kontrollera distala pulsar, utför eventuellt mätning av ankel-/armtrycksindex
  • Rörlighet i höftleden (höftartros)
• Cervikal myelopati:
  • Kan ge svaghet av handmuskulaturen och störningar i finmotorik
  • Kan ge gångsvårigheter, obalans, hyperreflexi, spasticitet, positivt Babinskitecken och segmentell svaghet

Utredning av spinal stenos

• Diagnosen baseras på anamnesen och eventuella kliniska fynd, tillsammans med bilddiagnostik som bekräftar förträngning i spinalkanalen.
• Om behov av ingrepp finns, rekommenderas MRT som bilddiagnostisk metod.
• Hb, SR, CRP, leukocyter, kreatinin, kalcium, eventuellt PSA och urinsticka kan övervägas för differentialdiagnostik.

Differentialdiagnoser

• Lumbalt diskbråck
• Spondylolys/-listes
• Benärtärsjukdom, vaskulär claudicatio
• Metastaser i spinalkanalen
• Infektion i spinalkanalen
• Höftledsartros

Behandling av spinal stenos

• Lumbal spinal stenos:
  • Behandlingen består ofta av patientundervisning, egenbehandling, läkemedelsbehandling och fysioterapi. Kirurgi behövs i vissa fall
• Cervikal spinal stenos:
  • Beroende av symtom och tecken

Egenbehandling

• Fortsatt fysisk aktivitet, framför allt de former som inte utlöser symtom:
  • Smärta efter genomförda aktiviter är ofarligt och avtar när patienten sitter ner eller böjer sig framåt

Läkemedelsbehandling

• NSAID-preparat är förstahandsval:
  • Försiktighet bland äldre med nedsatt njurfunktion och risk för gastrointestinal blödning (NSAID)
  • Paracetamol har möjligen samma effekt
• Medel mot neuropatisk smärta, såsom gabapentin, duloxetin och amitriptylin, kan ha effekt.

Annan behandling

• Kirurgi är aktuellt när gångdistansen blir oacceptabelt kort, vid mer kontinuerliga smärtor och när det i sällsynta fall uppstår blås- eller rektumsymtom.
• Kan bestå av dekompression (mikrokirurgi/öppen kirurgi) eller steloperation.
• Operation leder i de flesta fall till god smärtlindring. En tredjedel av patienter är dock inte nöjda med resultatet
• Fysioterapi:
  • Smärtlindring med TENS och/eller akupunktur, aerob träning, koordination, balansträning, ortoser/korsett
  • Cykling på träningscykel är ett bra träningsalternativ där ländryggen inte belastas och där extension undviks
  • Dokumentationen om effekten av fysioterapi är motstridig

Komplikationer

• Recidiv
• Nervrotsutfall
• Kirurgirelaterade komplikationer

Prognos

• Hos de flesta (> 50 %) är tillståndet stabilt. Hos vissa sker en förbättring och hos andra en försämring.

Källor

• Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of Lumbar Spinal Stenosis. BMJ 2016; 352: h6234.
• Nord T, Grönlund P, Kornerup U, et al. Träning minskade behovet av operation vid lumbal spinal stenos. Läkartidningen 2015; 112: C7XP.
• Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, et al. Degenerative cervical myelopathy. BMJ 2018; 360: k186.