Spänningshuvudvärk

Bakgrund

• Episodisk (lågfrekvent eller högfrekvent) eller kronisk huvudvärk. Tryckande, icke-pulserande huvudvärk som ofta är bilateral med mild–måttlig intensitet.
• Spänningshuvudvärk klassas som en primär huvudvärk (inte förorsakad av ett annat tillstånd).

Epidemiologi

• Livtidsprevalensen varierar från 30 till cirka 80 %.
• Spänningshuvudvärk utgör >75 % av alla huvudvärksfall i primärvården.
• Förekommer hos barn och vuxna:
• Debuterar sällan efter 50 års ålder.

Etiologi och patogenes

• Man tror att tillståndet beror på ett samspel mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer, inklusive mekaniska faktorer och psykosociala förhållanden.
• Patologiska förhållanden i muskel och perifert nervsystem spelar en central roll vid episodisk spänningshuvudvärk, medan kronisk spänningshuvudvärk tycks bero på förändringar i det centrala nervsystemeter (kronisk smärta med central sensitisering och ökad muskeltonus).

ICD-10

• G44.2 Spänningshuvudvärk

Anamnes

• Karaktär:
  • Huvudvärken beskrivs ofta som ett stramt band eller en trång mössa över pannan och runt huvudet
  • Smärtan är av tryckande/pressande karaktär, inte pulserande
  • Smärtorna är bilaterala och förvärras inte av vanlig fysisk aktivitet
  • Lätt till måttlig smärta
• Tidsförlopp:
  • Huvudvärken förekommer sällan på morgonen, men ökar under dagens lopp
  • Huvudvärksdagbok har stort värde för kartläggning
• Andra symtom:
  • Ljus- eller ljudskygghet kan förekomma, men är mindre uttalat än vid migrän och ska inte förekomma samtidigt
  • Lätt till måttligt illamående kan förekomma vid kronisk spänningshuvudvärk
  • Kräkningar ska enligt diagnoskriterierna inte förekomma, men många personer med spänningshuvudvärk har också migrän
• Given behandling och effekt av denna.
• Konsekvenser/komorbiditet.
• Utlösande faktorer:
  • Trötthet, sömnstörning, sömnapnésyndrom
  • Stress
  • Bruxism
  • Depression
  • Uttorkning
  • Felaktig arbetsställning
  • Synrubbning, skelning
  • Menstruation eller hormonbehandling

Kliniska fynd

• Normal eller lätt inskränkt rörlighet i cervikalryggen.
• Myalgi:
  • Kan finnas i perikraniell muskulatur
  • Hos de flesta patienter med spänningshuvudvärk visar muskelundersökningen normala förhållanden
• Neurologisk bedömning:
  • En orienterande neurologisk bedömning rekommenderas, särskilt kranialnerver, synfält och pupillrörelser
  • Visus kan bedömas

Utredning av spänningshuvudvärk

Ej frekvent episodisk spänningshuvudvärk

• A. Minst 10 episoder av huvudvärk som förekommer i genomsnitt <1 dag per månad (totalt <12 dagar per år) och uppfyller kriterier B-D.
• B. Huvudvärken varar från 30 minuter till 7 dagar.
• C. Minst två av följande:
  • Bilateral
  • Tryckande kvalitet, stramande (inte pulserande)
  • Mild eller måttlig intensitet (hämmar men förhindrar inte normal daglig aktivitet)
  • Förvärras inte av rutinmässig fysisk aktivitet som promenader eller gå uppför trappor
• D. Båda av följande:
  • Varken illamående eller kräkningar
  • Patienten uppvisar inte både ljus- och ljudskygghet, men ett av dem kan uppträda
• E. Kan inte förklaras bättre av en annan typ av huvudvärk.

Frekvent episodisk spänningshuvudvärk

• Som ej frekvent spänningshuvudvärk, förutom att punkt A ska uppfyllas enligt nedan.
• A. Minst 10 episoder av huvudvärk som förekommer i genomsnitt 1–14 dagar per månad i >3 månader (≥12 och <180 dagar per år).

Kronisk spänningshuvudvärk

• Som ej frekvent spänningshuvudvärk, förutom att punkter A, B och D ska uppfyllas enligt nedan.
• A. Antal dagar med huvudvärk ≥15 dagar i genomsnitt per månad i åtminstone 3 månader (≥180 dagar per år).
• B. Varar timmar till dagar, eller konstant
• D. Båda av följande:
  • Inte mer än ett av följande: fotofobi, fonofobi eller lätt illamående
  • Inget måttligt–svårt illamående eller kräkningar

Övrig utredning

• Provtagning eller bilddiagnostik är inte nödvändigt för att ställa diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Cervikogen huvudvärk
• Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk
• Migrän
• Huvudvärk orsakad av ökat intrakraniellt tryck (tumör (se nedan), kroniskt subduralhematom, idiopatisk intrakraniell hypertoni)
• Temporalisarterit

Behandling av spänningshuvudvärk

• Grundlig undersökning och bedömning har terapeutiskt värde hos personer som är oroliga för allvarlig sjukdom.
• Analgetika bör användas försiktigt. Behandling med tricykliska antidepressiva (TCA) kan övervägas.

Egenbehandling

• Regelbundna mat- och sömnvanor.
• Tillräckligt intag av vätska.
• Träning.
• Anpassning av utlösande faktorer.

Läkemedelsbehandling

• Enklare smärtstillande (paracetamol, NSAID, ASA) kan användas vid episodisk spänningshuvudvärk.
• Vid frekvent episodisk spänningshuvudvärk eller kronisk spänningshuvudvärk kan läkemedel användas profylaktiskt:
  
  • I första hand amitriptylin, till exempel 10–30 mg 2 timmar före sänggåendet, upp till 50–75(100) mg
  • Sämre evidens finns för mirtazapin och venlafaxin

Annan behandling

• Massage, värme- eller kylomslag och avslappningstekniker kan vara till hjälp.
• Fysioterapi + träningsprogram kan ha värde.
• Akupunktur kan effekt vid frekvent episodisk eller kronisk spänningshuvudvärk.
• Beteendeterapi (avslappningsövningar, EMG-biofeedback, EMG-biofeedback + avslappning, kognitiv beteendeterapi och stresshantering) kan möjligen ha effekt, men dokumentationen är sparsam.
• Korrigering av synfel och/eller bruxism. 
• Multimodal smärtrehabilitering vid svår smärtproblematik.

Komplikationer

• Huvudvärk till följd av läkemedelöveranvändning.
• Stress, ångest och depression.

Prognos

• Huvudvärken kan uppträda episodiskt eller vara kronisk med dagliga smärtor över en längre period.
• Vissa med episodisk spänningshuvudvärk får kronisk spänningshuvudvärk (försämring) och många med kronisk spänningshuvudvärk får senare episodisk spänningshuvudvärk (förbättring).

Källor

• International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. 2019 (Hämtad 2020-01-27).
• Jay GW, Barkin RL. Primary Headache Disorders- Part 2: Tension-type headache and medication overuse headache. Dis Mon. 2017;63(12):342–367.
• Ghadiri-Sani M, Silver N. Headache (chronic tension-type). BMJ Clin Evid. 2016;2016:1205. PMID:26859719.