Ryggmärgsskada

Bakgrund

• Skada på ryggmärgen orsakas antingen av en olyckshändelse (traumatisk) eller till följd av sjukdom (icke-traumatisk).
• Ryggmärgsskador kan ge varaktiga förlamningar, sensoriska bortfall och bortfall av autonoma regleringsmekanismer.
• Omfattningen av skadan beror på hur mycket av ryggmärgen det är som är skadad och var i ryggraden skadan sitter – ju högre upp, desto allvarligare blir det neurologiska bortfallet:
  • Tetraplegi – förlamning i armar och ben
  • Paraplegi – förlamning i ben

Epidemiologi

• Sverige:
  • Cirka 300 drabbas årligen
  • Fördelningen är ungefär jämn mellan traumatiska och icke-traumatiska anledningar
  • I Sverige finns det cirka 6 000 och 10 000 ryggmärgsskadade

Etiologi och patogenes

• Ryggraden kan delas in i fyra sektioner: cervikala, thorakala, lumbala och sakrococcygeala ryggkotor.
• Ryggmärgen minskar i tjocklek kaudalt och blir till conus medullaris.
• Hos vuxna slutar ryggmärgen vid L1-L2-nivån.
• Nervrötterna och det lumbosakrala plexus utgör cauda equina.
• Skador på halskotor:
  • Flexions-/extensions- och eller rotationsskada är den vanligaste skademekanismen
  • C5/C6 är den vanligaste lokalisationen, men skada kan förekomma på alla nivåer
• Skador på torakolumbalkotpelaren:
  • Flexions-/extensions- och eller rotationsskada är den vanligaste skademekanismen
  • Vanligaste lokalisation är Th12/L1
  • De bakre ligamenten brister och Th12 dislokeras framåt på L1
  • Kompressionsfraktur av korpus föreligger ofta samtidigt

ICD-10

• G82 Parapares och tetrapares
  • G82.0 Slapp parapares
  • G82.1 Spastisk parapares
  • G82.2 Parapares, ospecificerad
  • G82.3 Slapp tetrapares
  • G82.4 Spastisk tetrapares
  • G82.5 Tetrapares, ospecificerad
• S14 Skada på nerver och på ryggmärgen i halsregionen
  • S14.0 Stötskada och ödem i cervikaldelen av ryggmärgen
  • S14.1 Andra och ospecificerade skador på cervikaldelen av ryggmärgen
  • S14.2 Skada på nervrot i halskotpelaren
• S24 Skada på nerver och ryggmärg i bröstregionen
  • S24.0 Stötskada och ödem i torakala delen på ryggmärgen
  • S24.1 Andra och icke specificerade skador på torakala delen av ryggmärgen
  • S24.2 Skada på nervrot i torakalkotpelaren
• S34 Skada på nerver och lumbala delen av ryggmärgen på buknivå, bäckennivå och nedre delen av ryggen
  • S34.0 Stötskada och ödem i ryggmärgens lumbaldel
  • S34.1 Annan skada på ryggmärgens lumbaldel
  • S34.2 Skada på nervrot i lumbal- och sakralkotpelaren
• T09.3 Skada på ryggmärgen, nivå ospecificerad
• T14.4 Skada på nerv(er) i icke specificerad kroppsregion
• T91.3 Sena besvär av skada på ryggmärgen

Anamnes

• Skademekanism?
  • Uppstod skadan vid axiellt, flexions-, rotations- eller extensionstrauma?

Kliniska fynd

• Neurologisk skada
• Komplett tvärsnittslesion – alla uppåt- och nedåtstigande nervbanor som passerar skadestället är skadade:
  • Resultatet blir förlamning, anestesi och autonom dysfunktion distalt om skadestället
  • Komplett ryggmärgsskada ovanför C3/C4 leder till att andningen upphör
• Inkomplett tvärsnittslesion – några uppåt- eller nedåtstigande nervtrådar är intakta:
  • Delvis intakt motorisk eller sensorisk funktion nedanför skadestället
• Akutfasen
• Den skadade är som regel hypotensiv och bradykard:
  • På grund av minskad sympatisk aktivitet eller chock
  • Ofta föreligger paralytisk ileus och urinretention

Utredning av ryggmärgsskada

• Bilddiagnostisk utredning:
  • Börjar oftast med slätröntgen i olika projektioner
  • Kompletteras eventuellt med DT och MRT
  • Det behöver inte finnas någon överensstämmelse mellan graden av skelettskada och skada på ryggmärgen. Det kan förekomma fullständig paralys hos en patient som bara har måttliga kompressionsförändringar i en enda kota
  • Kombinationen av röntgen och DT utesluter skada på cervikala ryggmärgen med mycket hög sensitivitet

Differentialdiagnoser

• Traumatisk ryggmärgsskada.
• Icke-traumatisk ryggmärgsskada.
• Fraktur på kotpelaren.

Behandling av ryggmärgsskada

• Hanteringen av en ryggmärgsskadad person kräver ett stort multiprofessionellt team bestående av vårdpersonal med specialkompetens.
• Behandlingen och rehabiliteringen startar direkt efter skadan.
• Psykologhjälp är en naturlig del av krisbehandlingen.
• Behandlingen av (traumatiska) ryggmärgsskador hos vuxna ska centraliseras till 4 enheter i Sverige, och skador hos barn till 2 enheter.

Läkemedelsbehandling

• Metylprednisolon:
  • Är omdiskuterat och rekommenderas inte längre som standardbehandling
• Smärtstillande i akutfasen:
  • Opioidanalgetika
  • Blodtryckssänkande läkemedel.
• Stressulkusprofylax:
  • H2-blockerare

Annan behandling

• Ryggmärsskador är komplexa tillstånd som behöver multidisciplinära åtgärder.

Komplikationer

• En ryggmärgsskada kan leda till förändringar i nästan alla funktioner nedanför lesionsnivån:
  • Hur mycket dessa och andra funktioner är påverkade beror på den neurologiska nivån för ryggmärgsskadan och dess utbredning

Prognos

• Slutlig neurologisk funktionsförlust kan förutsägas beroende på hur komplett skadan är:
  • Kompletta skador förblir kompletta när det passerat 8 veckor
  • För inkompletta skador vet man den permanenta statusen först efter 1–2 år