Multipel skleros (MS)

Multipel skleros (MS) är, efter trauma, den vanligaste förvärvade orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos unga vuxna i Sverige. Vid MS skadas det centrala nervsystemets (CNS) vita och grå substans. Den neuropatologiska bilden karaktäriseras av multipla inflammatoriska cellinfiltrat, demyelinisering, oligodendrocytförlust, axonal förlust samt en reaktiv astroglios. Dessa härdar kallas MS plaque. Multipel skleros är en heterogen sjukdom då symtombilden vid MS är mångfacetterad och sjukdomsförloppet skiftande mellan olika individer. Diagnosen ska i första hand övervägas hos personer i åldern 20–45 år med skovvisa neurologiska symtom, det vill säga symtom som uppträder under vanligtvis dagar till veckor och gradvis spontant går i långsam remission.

Mulitpel skleros (MS) är känd som sjukdom sedan 1800-talet (1). I en nationell prevalensstudie var antalet registrerade MS-fall (2008-12-31) 189,9/100 000 vilket motsvarar cirka 17500 individer. I denna mätning var andelen kvinnor med MS 2,35 gånger fler än andelen män. Antalet individer med MS ökar gradvis och skattas idag (2022) till fler än 20000.

Incidensen av MS har tidigare uppskattats till 5/100 000/år, men i en nationell studie, beräknades incidensen av MS (2001-2008) vara 10,2/100 000/år, vilket motsvarar att cirka 900-1000 personer årligen insjuknar i MS i Sverige. Medellivslängden brukar anges som endast måttligt reducerad, med cirka fem till tio år.

Den geografiska utbredningen av MS runt jorden är mycket ojämn, med högst prevalens i Europa och Nordamerika och vissa tempererade områden på södra halvklotet. Prevalensen ökar med ökat avstånd från ekvatorn. Det finns rapporter från flera länder om ökande förekomst av MS, speciellt hos unga kvinnor. I Sverige har vi inte sett motsvarande ökning. Förbättrad sjukvårdstillgänglighet och tillgång till förbättrade diagnostiska möjligheter kan sannolikt bidra till att flera MS-patienter numera rapporteras. Andra förklaringar till ökande prevalens kan vara större andel tidigt diagnostiserade MS-fall, allmänt längre livslängd, bättre vård och den sjukdomsmodifierande behandlingen.

Etiologi och patogenes

Orsaken till MS är okänd. Ett komplext samspel mellan genetiska faktorer och miljö- och livsstilsfaktorer bedöms av de flesta som riskfaktorer som bidrar till att MS ska bryta ut. Att MS är överrepresenterat i vissa familjer är känt sedan 1800-talets slut, men det är färre än var femte MS-patient som uppger släkting med sjukdomen. Någon specifik MS-gen har inte påvisats trots omfattande genetiska studier. Mer än två hundra gener har visat sig ge ökad risk för MS och de flesta av dessa reglerar immunsystemet. Bland de miljöfaktorer som är förknippad med ökad MS risk återfinns låg D-vitaminnivå, låg solexponering, övervikt i barn och ungdomsåren, skiftarbete hos unga, rökning, passiv rökning, ökat saltintag samt EBV-virusinfektion. Vid kombination av vissa riskgener och miljöfaktorer kan synnergistiska effekter på MS risk uppstå

Patogenesen vid multipel skleros har både neuroinflammatoriska och neurodegenerativa komponenter. Redan vid den kliniska sjukdomsdebuten föreligger tecken till irreversibel hjärn- och ryggmärgsskada av både vit och grå substans. Det mesta talar för att inflammationen är huvudorsaken till den degenerativa utvecklingen. Även om MS-plaque i hjärnbarken inte syns på sedvanlig MR, så visar studier av patologin att MS-lesioner i hjärnbarken och djup grå substans är vanliga redan tidigt i förloppet. Med åren utvecklas en atrofi av både grå och vit substans.

Den förloppsmodifierande behandlingen av MS är i första hand inriktad på att modulera och minska inflammationen i CNS. Eftersom denna förefaller vara orsaken till de tidiga CNS skadorna är tidig intervention betydelsefull för att prognosen skall förbättras. Målsättning måste vara att förhindra ytterligare demyelinisering, neuro-axonal skada samt kvarstående funktionsnedsättning.

Klinisk bild av MS

Det finns inget ”MS-specifikt” symtom eller utredningsfynd utan symtombilden är ofta rik och mångfacetterad. Det är viktigt att komma ihåg att MS framför allt börjar i 20–45 års ålder, med vanligast debutålder kring 30 år. Det är alltså i denna åldersgrupp vaksamheten på symtom som kan bero på MS ska vara störst. Det förekommer att MS debuterar i yngre år eller även upp mot och över 60-årsåldern, men det är så pass sällsynt att andra diagnoser i första hand skall misstänkas i dessa åldrar.

Symptombilden vid MS kan vara komplex och mångfacetterad. I början av sjukdomen är besvären ofta beskedliga och övergående varför de kan förbises av patienten och primärvårdsläkaren som uppfattar besvären som ”domningar” eller ”klumpighet”. I början av sjukdomen är besvärsperioderna, skoven, i regel välavgränsade i tiden och besvären går ofta tillbaka inom några veckor, vilket ytterligare kan ge intryck av att de har en tillfällig och ofarlig orsak. Många patienter söker tyvärr inte vid första besvärsperioden utan kan först senare, när mer alarmerande besvär dykt upp, dra sig till minnes övergående tidigare besvär, till exempel pirrningar eller domningar av en arm. Vid bedömning av patient på vårdcentralen kan vaga och övergående symtom med få eller inga statusfynd medföra att neurolog inte konsulteras.

Vilka är de vanliga debutsymtomen vid multipel skleros?

Stora undersökningar har visat att det vanligaste första symtomet är känselrubbning i en extremitet. Dessa besvär kan beskrivas som pirrningar, att extremiteten ”sover”, ”vichyvatten” eller ”tandläkarbedövning som släpper”. Oftast drabbas en del av en hand/arm eller fot/ben och utbredning följer inte speciella dermatom eller perifera nervers innervation. Ibland kan det vara bägge benen till midje-/bålnivå och ibland ena kroppshalvan.

Ett annat vanligt tidigt symtom är gång- och balansrubbning. Detta kan patienten notera i form av svårigheter att springa efter bussen, snabbare uttröttbarhet under joggingrundan etc. En del noterar hur de snubblar till och hur ena eller båda benen känns ”tunga”.

Det tredje vanliga debutsymtom som många associerar till multipel skleros är ensidig opticusneurit, synnervsinflammation. Det är dock endast ungefär 20 procent av alla MS-patienter som börjar med opticusneurit, och hos äldre MS-patienter är det ännu mer ovanligt. Då det självklart uppfattas som alarmerande att som till exempel tjugofemåring förlora synen på ett öga under några veckors tid har detta lett till att opticusneurit ofta är ett symtom som för patienten till sjukvården, även om patienten tidigare haft diffusa pirrningar eller andra diffusa besvär som inte föranlett kontakt med sjukvården. Opticusneuriten börjar ofta med dimsyn, ögonrörelsesmärta kring ena ögat och/eller nedsatt synskärpa och färgseende under i regel några veckor till månader. I de flesta fall, men inte alla, är prognosen god vid opticusneurit, med hel eller partiell funktionell restitution.

Vanliga debutsymtom vid MS är också motoriska störningar och förlamningar, ibland associerade med känselstörningar. Bland de debutsymtom som brukar förutskicka den dystraste prognosen ur funktionell synvinkel är cerebellära yttringar med ataxi och tremor.

Det finns inget MS-patognomont symtom, men däremot vissa besvär som bör leda tanken till MS. Bland dessa är så kallat Lhermitte-syndrom välkänt, det vill säga när patienten flekterar huvudet framåt erfars en pirrande känsla i händer och/eller fötter. Känslan brukar beskrivas som ”elstöt” eller parestesier. Orsaken är en MS-lesion i halsryggmärgen. Ett ofta förbisett fenomen är de ”paroxysmala symtomen” som kan yttra sig som kortvariga attacker i till exempel arm med smärta eller intensiv klåda (vid spinal efaptisk impulsbildning) eller som yrsel och dysartri (vid infratentoriell lesion).

Internukleär oftalmoplegi är en karakteristisk ögonmotorikrubbning vid lesion i hjärnstam och yttrar sig ibland som fixeringssvårigheter, men mer sällan som dubbelseende vid sidoblick. Objektivt ses adduktionsinsufficiens på ett öga och dissocierad nystagmus på det abducerade ögat.

Det besvär som uppmärksammats alltmer på senare år, och som brukar framhävas i patientenkäter som ett av de mest besvärande, är den kraftiga trötthet (fatigue) som drabbar en del MS-patienter. Denna trötthet kan omöjliggöra dagliga sysslor och arbete, leda till social isolering och i avsevärd grad störa livskvaliteten. Tröttheten accentueras av fysisk ansträngning och ska inte förväxlas med den matthet och oföretagsamhet som kan vara en yttring av depression (som också förekommer vid MS).

Ungefär hälften av MS-patienter får depression någon gång under sjukdomsförloppet. Neuropsykologiska studier har visat att cirka 50 procent av patienter med multipel skleros uppvisar kognitiv påverkan i varierande grad. Detta synes vara ett symtom som drabbar vissa patienter medan andra, trots flera decenniers sjukdom, inte uppvisar några tecken på kognitiv dysfunktion.

Under förloppet tillstöter hos flertalet av patienterna vattenkastningsbesvär. Detta symtom har också påtagligt negativ effekt på livskvaliteten och yttrar sig oftast i form av täta trängningar och ibland inkontinens, men kan också uppträda som tömningssvårigheter.

I kavalkaden av CNS-symtom som kan föreligga vid MS bör även smärta nämnas. Den svåraste och mest störande smärtformen kallas ”dysestesismärta” och drabbar framför allt kvinnor. Patienterna får långvariga obehag från benen och besvären är inte kopplade till grad av motorisk störning utan kan vara påtagliga trots föga rörelsehandikapp.

De flesta CNS-symtom (som till exempel yrsel, epileptiska anfall, tal- och sväljningssvårigheter (dysfagi) etcetera) kan också förekomma vid MS.

Sjukdomsförlopp vid MS (multipel skleros)

Skovformad MS (RR-MS, relapsing-remitting MS)

Den vanligaste debutformen är skovformad MS (RR-MS, relapsing-remitting MS). Vid denna form har patienten besvärsperioder/skov, ofta med veckors duration, och i regel under första åren ganska välavgränsade. Skoven kan gå i hel eller partiell regress och mellan skoven är patientens tillstånd stabilt. Vanlig skovfrekvens utan behandling under de första åren är 0,5-1 skov per år. En del restsymtom kan ackumuleras mellan skoven och MS-patienten upplever en kvarstående funktionsnedsättning som resultat av de adderade restsymtomen.

Sekundär progressiv MS (SP-MS)

Efter ungefär 15-20 år – ibland tidigare, ibland senare – upplever många en begynnande smygande försämring, framför allt av gångförmågan, som inte är orsakade av skoven. Man kallar förloppet då sekundär progressiv MS (SP-MS). Vid SP-MS utvecklas oftast spastisk para- eller tetrapares, ibland spastisk hemipares och vanligt är också cerebellär ataxi samt kombinationer av dessa syndrom.

I övergången mellan RR-MS och SP-MS kan det vara svårt att avgöra om patienten har skovformad MS eller har passerat in i SP-MS. Enligt definitionen på SP-MS ska det föreligga en smygande försämring under minst ett år och det neurologiska tillståndet är inte stabilt som vid RR-MS. Vissa patienter med SP-MS har överlagrade skov medan andra saknar kliniska skov, förloppet domineras av enbart en smygande försämring. RR-MS och SP-MS utgör 85-90 procent av MS-populationen.

Primär progressiv MS (PP-MS)

Nästa väldefinierade undergrupp är primär progressiv MS (PP-MS), som kännetecknas av ett smygande förlopp från början. Förloppet kan fluktuera under åren med perioder av stabilitet och försämring, men skov förekommer mycket sällan. Denna form av MS, som är lika vanligt hos män och kvinnor, och med en debutålder på ca 40 år, utgör ungefär 10–15 procent av alla med MS. Symtomatologin och förloppet vid PP-MS är ofta identiskt med SP-MS men skov är betydligt ovanligare vid PP-MS.

Andra former av MS

Begrepp som malign, benign eller godartad MS, progressiv-skovvis eller skovvis-progressiv MS är dåligt definierade begrepp och har i sista revisionen av Lublin med medarbetare 2014 inte tagits med som MS fenotyp. Istället har man införlivat kliniskt isolerat syndrom (CIS) bland MS fenotyperna för patienter med skovdebut och hög misstanke om MS men där diagnoskriterierna ännu inte uppfyllts. Mer komplex är situationen för de patienter som vid MR undersökning påvisats med förändringar som inger misstanke om MS. Dessa patienter har vanligtvis utretts för något annat tillstånd och fyndet är oväntat. Dessa fall kallas för radiologiskt isolerat syndrom (RIS). Eftersom inga symtom föreligger talande för MS ingår tillståndet inte bland MS fenotyperna/förloppen. Ofta föranleder RIS att neurolog bedömer och utreder patienten vidare. Risken för klinisk manifestation och därmed MS-diagnos är relativt hög. Det råder delade meningar om behandling skall påbörjas vid RIS som uppvisar aktivitet på förnyad MR.

I beskrivning av förloppstyperna har också förekomst av inflammatorisk sjukdomsaktivitet lyfts fram. Med detta menas att man skall väga in om skov eller nya MS lesioner föreligger vid magnetkameraundersökning (MR undersökning). Detta innebär att man kan ha aktiv respektive inaktiv RRMS, SPMS och PPMS. CIS med ny aktivitet innebär att kriterierna för MS uppfylls. Förekomst av inflammatorisk aktivitet, oavsett förloppstyp, innebär att förloppsmodifierande behandling kan övervägas.

Diagnostik vid MS

Med tanke på de ibland beskedliga och övergående symptomen som kan förekomma vid tidig MS är det av stor vikt inom framför allt primärvård, akutsjukvård och ögonsjukvården att identifiera nya misstänkta fall. Det finns åtskilliga beskrivningar av patienter som upplevt sig missförstådda av sjukvårdande instanser under lång tid på grund av vaga och övergående neurologiska symtom. Patientenkäter har visat att ovissheten och osäkerheten vad besvären beror på är frustrerande. Betydelsen av tidig diagnos vid MS kan inte nog understrykas eftersom tidigt insatt förloppsmodifierande behandling ändrar prognosen. Om diagnosen MS misstänks, ska patienten remitteras för neurologisk utredning.

Diagnostiken för att säkerställa att MS-diagnos föreligger bygger på att påvisa minst två olika fokus i CNS vid minst två olika tillfällen (spridning i tid och rum). Tidigare krävdes i princip minst två skov med symtomatologi motsvarande minst två olika CNS-lesioner. Numera kan MR-undersökning redan vid debuten påvisa ytterligare CNS-lesioner. Kan denna påvisa lesioner av olika ålder (kontrastladdande respektive inte kontrastladdande lesioner) så kan diagnosen MS ställas omgående. I 2017 års reviderade diagnoskriterier för MS gjordes emellertid några väsentliga förändringar: kortikala lesioner kan bidra för att uppnå spridning i rum; symtomgivande kontrastladdande lesioner kan bidra för att uppnå såväl spridning i rum som i tid; och förekomst av oligoklonala IgG band i cerebrospinalvätskan innebär att spridning i tid uppfylls. Detta innebär att patient med skov och med spridning av MS lesionerna i rum på MR undersökning kan diagnostiseras med MS även utan att kontrastladdande lesioner föreligger och utan att ny lesion påvisas vid efterföljande MR undersökningar.

Undersökning av cerebrospinalvätska med isoelektrisk fokusering för detektion av oligoklonala IgG-band har använts sedan 1960-talet som stöd för MS-diagnos. I den senaste revisionen av diagnoskriterierna för MS har oligoklonala IgG band återfått sin diagnostiska betydelse. MR ska ske med kontrast för att påvisa eventuell skada på blodhjärnbarriären, vilket tyder på aktuell och aktiv lesion. Både MR-undersökning och analys av cerebrospinalvätskan har hög sensitivitet (ungefär 90–95 procent) – det vill säga är känsliga att upptäcka MS, men har lägre specificitet – det vill säga att de förändringar som hittas är orsakade av MS-de abnorma fynden kan förekomma vid flera andra tillstånd. MS diagnosen är kriteriebaserad och sammanvägning av sjukdomsförlopp, symtomatologi, kliniska fynd, fynd på MR och undersökning av cerebrospinalvätska utgör basen för en säker diagnos. De reviderade McDonalds diagnoskriterierna från 2017 baseras dock fortfarande huvudsakligen på MR-fynden men möjlighet att tidigt ställa MS diagnos har ökat när påvisande av oligoklonala IgG band återfick sin betydelse i diagnostiken. Viktigt att notera är att andra bättre diagnostiska förklaringar till symtom och utredningsfynd skall saknas för att MS-diagnosen skall kunna ställas.

Differentialdiagnostik

Det differentialdiagnostiska panoramat är stort vid MS, med tanke på den mångfacetterade symtombilden. Diagnostik och differentialdiagnostiska överväganden ska därför alltid ske hos neurolog. Vid behov får utredningen kompletteras med lämplig provtagning.

Behandling av MS

Akut behandling av MS

Vid skov som medför funktionell störning för patienten, kan skovet behandlas med kortikosteroider. Den numera vanligaste behandlingen, även internationellt, är intravenös infusion av metylprednisolon 1000 mg dagligen i tre dagar men per oral behandling med motsvarande steroiddoser ger liknande effekt.

Förloppsförändrande behandling av MS

Under senare år har effektiva behandlingar tagits fram med långvariga effekter. Dessa kallas ibland induktionsbehandlingar. Även om man tidigare sagt att botande behandling mot MS saknas så finns det numera ett växande antal individer som efter induktionsbehandling inte behövt ytterligare behandling under flera år. Det finns flera olika typer av läkemedel som bromsar sjukdomsutvecklingen vid MS: injektionsbehandlingar subkutant eller intramuskulärt med interferon-beta, eller glatirameracetat subcutant; per oral behandling med dimetylfumarat, teriflunomid, fingolimod, siponimod, ponesimod och kladribin; samt infusionsbehandlingar av monoklonala antikroppar med natalizumab, alemtuzumab, anti-CD 20 behandling (rituximab ocrelizumab och subcutant ofatumumab). Behandlingarna har olika grad av sjukdomshämmande effekt, biverkningsprofil och risker. Behandling bör initieras av läkare med kännedom och erfarenhet av MS-behandling som på bästa sätt kan individanpassa lämplig behandling. Det är viktigt att påbörja behandling tidigt, då flera studier visat att effekten av insatt terapi är som störst vid CIS eller tidigt i MS förloppet.

Interferon-beta

Interferon-beta ges som injektioner subkutant eller intramuskulärt och har en bromsande effekt på sjukdomsaktiviteten med cirka 30 procents reduktion av skovaktiviteten och en moderat minskning av funktionsförlusten.

Glatirameracetat

Glatirameracetat består av fyra slumpvis sammansatta aminosyror som alla ingår i basiskt myelinprotein. Dessa bildar oligomerer vilka vid subkutan injektion påverkar immunförsvaret med likvärdig effekt på skovaktivitet som behandling med interferon-beta. Glatirameracetat injiceras i underhudsfettet en gång dagligen eller i dubbel dos tre gånger/vecka.

Dimetylfumarat

Dimetylfumarat är per oral behandling vid skovvis MS. Behandlingen ger sannolikt bättre skovreducerande effekt än interferon beta och glatirameracetat (ca 50%). Kapslarna tas 2 gånger dagligen. Magtarmbesvär och ansiktsrodnad (flush) är vanliga initiala biverkningar vilka minskar med behandlingstiden.

Teriflunomid

Teriflunomid ges per oralt 1 gång dagligen. Effekten på skov motsvarar den som interferon beta har. Biverkningarna är övergående magtarmbesvär och övergående hårförtunning. Halveringstiden är lång och det finns risk för teratogena effekter. Säkra preventivmedel förordas.

Fingolimod

Fingolimod fungerar genom att reversibelt hämma frisättningen av de vita blodkropparna från lymfkörtlarna. Därmed uppstår en relativ brist av vita blodkroppar i blodcirkulationen vilket leder till att MS-inflammationen minskar i CNS. Läkemedlet används på samma indikationer som natalizumab och effekten har i jämförande studier visat sig vara bättre än den som uppnås med interferon-beta. Behandlingen tas som en kapsel en gång dagligen.

Siponimod

Siponimod tillhör samma läkemedelstyp som fingolimod, dvs sfingosinreceptormodulerare men påverkar delvis andra receptorer. Effekten påverkan av lymfocyternas utträde ur lymfkörtlar och färre inflammatoriska celler i CNS. En viktig skillnad i effekt är att siponimod har visat effekt vid progressiv MS och är det första preparatet med indikation SPMS. Behandlingen ges per oralt en gång dagligen.

Ponesimod

Ponesimod är den tredje och senast registrerade sfingosinreceptormoduleraren, jämför fingolimod och siponimod. Ponesimod påverkar samma receptor som fingolimod och har indikation aktiv skovformad MS. Behandlingen ges per oralt en gång dagligen.

Natalizumab

Natalizumab består av monoklonala antikroppar som fungerar genom att hindra vita blodkroppar från att ta sig igenom kärlväggen in i CNS. Läkemedlet används framför allt till aktiv MS, när andra terapier inte gett en tillräcklig sjukdomsbromsande effekt. Den skovminskande effekten är kraftigare (70 procent jämfört med placebo). Behandlingen ges en gång per månad intravenöst på neurologmottagning. Om patienter är bärare av JC virusinfektion och har högt JC virus antikropps index (>0,9) skall natalizumab inte användas. De löper då ökad risk att drabbas av den opportunistiska encefaliten progressiv multifokal lekoencefalopati (PML).

Alemtuzumab

Alemtuzumab är liksom natalizumab en monoklonal antikropp som ges intravenöst. Alemtuzumab binder till CD 52 på de vita blodkropparna (T- och B-celler) vilka då lyseras. Antalet T- och B-celler blir omgående mycket lågt vilket minskar MS-inflammationen. Behandlingen ges under fem dagar och ånyo efter ett år, under tre dagar. Därefter ges behandling om nya tecken till sjukdomsaktivitet uppträder. Alemtuzumab har visat bättre effekt än betainterferon. Behandlingen ger infusionsrelaterade biverkningar, ngt ökad infektionsrisk och ökad risk att utveckla sekundära autoimmuna sjukdomar; 30% risk för thyroidea sjukdom, 1% risk för ITP och ca 0,3% risk för autoimmuna nefriter.

Anti-CD 20 behandlingar

Rituximab, ocrelizumab och ofatumumab är monoklonala antikroppar som binder till CD 20 på B-cellerna och därigenom åstadkommer en cytolys av dessa. Behandlingen ger mycket låga B-cellsnivåer som kvarstå 6-12 månader. Behandlingen med rituximab och ocrelizumab ges som intravenösa infusioner med 6 månaders intervall. Rituximab är ett äldre läkemedel som innehåller chimära antikroppar (innehåller gnagarantigen) och ocrelizumab består av humaniserade antikroppar. Rituximab saknar MS-indikation men har under flera år använts off-label som MS-behandling i Sverige.

Ocrelizumab är godkänt för RRMS och för tidig inflammatoriskt aktiv PPMS. Behandlingen ger jämfört med interferon beta cirka 50 procent lägre skovaktvitet. Infusionsrelaterade biverkningar är vanliga och något högre infektionsrisk. Ocrelizumab är det första godkända läkemedlet för PPMS.

Ofatumumab är också en monoklonal antikropp mot CD20 på B-celler men ges som månatliga subcutana injektioner.

Kladribin

Kladribine har fått indikationen högaktiv RRMS. Läkemedel ges som tabletter under 4-5 dagar under två veckor med fyra veckors intervall och denna procedur upprepas efter ett år. Därefter ges ingen ytterligare behandling. Behandlingen ger låga lymfocytnivåer som drabbar både T- och B-celler. Ökad infektionsrisk föreligger framför allt av herpes zoster.

Autolog stamcellstransplantation

Vid högaktiv RRMS där inte sedvanlig MS-behandling gett effekt kan autolog stamcellstransplantation vara ett behandlingsalternativ. Efter mobiliseringsbehandling då stamceller tas upp från perifert blod och fryses in ges en så kallad konditionering med kraftfull behandling som slår ut individens immunförsvar. Därefter ges stamcellerna tillbaka till individen. Hypotetiskt skall detta ta bort autoimmuniteten och ge möjlighet till immunologisk rekonstitution. Behandlingen är behäftad med höga infektionsrisker. I hög grad behövs ingen ytterligare MS-behandling.

Det är viktigt att komma ihåg att samtliga behandlingar har visat klinisk effekt på skovvis MS. Föreligger tecken på inflammatorisk aktivitet vid progressiv MS kan dock sjukdomsmodifierande behandling prövas. Ocrelizumab är första läkemedel som fått indikationen PPMS och siponimod det första läkemedlet som fått indikationen SPMS.

Symtomlindrande behandling av MS

Den symtomlindrande behandlingen har oftast en större betydelse senare i sjukdomsförloppet då funktionsnedsättningen är mer påtaglig. Den mångfacetterade symtomfloran vid MS gör att denna behandling måste individualiseras och ”skräddarsys” till den enskilda patienten. Nedan följer en begränsad genomgång av vanliga symtom samt förslag på lindrande behandlingar:

Spasticitet:

I första hand används baklofen i tablettform, 10 mg x 3-25 mg x 4. Upptrappning bör ske sakta till lämplig individuell dos. Andra effektiva spasticitetsmedel är diazepam, 5-10 mg och klonazepam 0,5 mg, som båda företrädesvis tas till natten mot spasmer. Om dessa preparat inte har tillfredställande effekt bör specialistbedömning ske. Härvid kan gabapentin, licenspreparatet tizanidin alternativt dantrolene prövas i upptrappande doser. Vid fokal eller segmentell spasticitet, till exempel adduktorspatisticitet, spastisk spetsfot eller spasticitet i en hand/arm har intramuskulär botulinumtoxinbehandling god effekt. Intratekal baklofentillförsel kan övervägas vid svår para- eller tetraspasticitet.

Smärta:

Vid MS kan såväl kroniska smärtformer som akuta smärtattacker förekomma. Flera olika smärttyper kan förekomma hos samma patient. Behandling av de akuta smärtorna (till exempel trigeminusneuralgi, toniska kramper och akuta radikulära smärtor) är i regel mer framgångsrik än behandling av den kroniska dysestesismärtan. Vid akut smärta av neurogen typ vid MS prövas karbamazepin 100-200 mg x 2, ofta med god effekt. I andra hand kan gabapentin och pregabalin prövas. Vid dysestesismärta används i första hand amitriptylin som engångsdos till natten 25-75 mg, gapapentin 300-600 mg x 3-4, alternativt kan pregabalin prövas. Hos patienter med mer utvecklad funktionsnedsättning och vid rullstolsanvändning uppträder inte sällan smärtor i ländryggen av muskuloskeletal typ. Dessa smärtor behandlas med sjukgymnastik och NSAID-preparat. Om patientens smärtor kvarstår trots ovanstående förslag bör specialistbedömning ske.

Urologiska besvär:

De vanligaste besvären utgörs av överaktivitet med blåskontraktioner, ibland med inkontinens. Basal genomgång före behandling innefattar noggrann anamnes samt uteslutande av urinvägsinfektion och mätning av residualurin. Antikolinerga läkemedel prövas i första hand. Som tillfällig medicinering till exempel under resor, teaterbesök och andra tillfällen då det är svårt att komma till toalett kan desmopressin som tablett eller nässpray prövas. Vid svåra tömningssvårigheter brukar ren intermittent kateterisering fyra till fem gånger dagligen fungera bra. Är patientens besvär kvarstående trots dessa åtgärder bör urologspecialistbedömning ske avseende eventuell operativ insats. Sexuella besvär med erektil dysfunktion är vanligt hos män med MS och kan behandlas med sildenafil, vardenafil eller tadalafil i tablettform eller andra preparat som finns för lokal applikation.

Depression:

Ungefär hälften av MS-patienterna har depression någon gång under sjukdomsförloppet. Behandling med SSRI-preparat i vanliga doser är ofta mycket framgångsrik. Endast en mindre del av MS-patienter har psykiatrisk kontakt.

Trötthet:

Detta besvär är ofta ett av de mest livskvalitetsreducerande symtomen vid MS. En första viktig åtgärd är att hushålla med energi och undvika värme och fysisk ansträngning. Studier har visat att MS trötthetskurs och träningsprogram kan förbättra situationen. Modiodal och amantadin saknar indikation för MS trötthet men förefaller hjälpa vissa patienter.

Rehabilitering och fysioterapi

Glädjande nog har detta område blivit föremål för vetenskaplig utvärdering sedan 1990-talet. Flera randomiserade, kontrollerade och longitudinella studier avseende effekt av rehabilitering vid multipel skleros har publicerats under de senaste åren. Fynden är intressanta och visar att samlad rehabilitering, ofta omkring tre-fyra veckor, har gynnsam effekt på vissa aspekter av MS. Förflyttningsförmåga, livskvalitet och ADL-funktion kan förbättras men effekten är i alla studier övergående, ofta efter tre till sex månader.

Prognos vid MS

MS är en kronisk långvarig neurologisk sjukdom som i regel sträcker sig över många decennier. Då MS-patientpopulationen är heterogen finns det givetvis undantag och en mindre grupp MS-patienter uppvisar ett mer elakartat förlopp.

Det finns vissa kliniska och MRI-fynd som har prognostisk betydelse. Dessa kan inte användas för rådgivning i det enskilda fallet. Orsaken är att dessa faktorer oftast har relativt lågt prediktivt värde.

Särskilda och förebyggande råd kring MS

Vaccination mot till exempel influensa rekommenderas numera till MS-patienter. Träning/sjukgymnastik anpassad efter individuella behov är gynnsam vid MS. Rökning har inte bara visat ökad risk att utveckla MS utan utgör också en faktor som kan förvärra sjukdomsförloppet.

Vidare information om MS

Läkemedelsverkets terapirekommendationer för MS

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för MS

The Multiple Sclerosis International Federation

MS Metodboken

ICD-10

Multipel skleros G35.9

Referenser kring MS

Landtblom AM, Granieri E, Fredrikson S, Lakartidningen. 2007 Jun 27-Jul 10;104(26-27):2009-1

Åkesson E, Fredrikson S: ABC om multipel skleros, Läkartidningen 2004:32-33:2489-2493

Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al: Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol. 2005 Dec;58(6):840-6.

Rolak LA, Fleming JO: The differential diagnosis of multiple sclerosis. The neurologist 2007:13: 57-72

Rejdak K, Jackson S, Giovannoni G: Multiple sclerosis: a practical overview. British medical Bulletin 2010:1-26

Ahlgren, C., Oden, A., & Lycke, J. (2011). High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler, 17(8), 901-908. doi:10.1177/1352458511403794

Ahlgren, C., Oden, A., & Lycke, J. (2014). High nationwide incidence of multiple sclerosis in Sweden. PLoS One, 9(9), e108599. doi:10.1371/journal.pone.0108599

Lublin, F. D., Reingold, S. C., Cohen, J. A., Cutter, G. R., Sorensen, P. S., Thompson, A. J.

Polman, C. H. (2014). Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology, 83(3), 278-286. doi:10.1212/WNL.0000000000000560

Polman, C. H., Reingold, S. C., Banwell, B., Clanet, M., Cohen, J. A., Filippi, M., . . . Wolinsky, J. S. (2011). Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol, 69(2), 292-302. doi:10.1002/ana.22366